Диссертация (1174259), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Полатеральному полюсу образование округлой формы 26 мм в диаметре, толщинастенок до 10 мм повышенной эхогенности с зонами разряжения, центральнаяполость до 9 мм с гипоэхогенным содержимым (Рисунок 82).106А.Б.Рисунок 82. Эхограмма правосторонней яичниковой беременности. По медиальномуполюсу киста желтого тела 24 мм в диаметре. По латеральному полюсу яичниковаябеременность 26 мм в диаметре (овал). Б – то же наблюдение, режим ЦДК,В малом тазу незначительное количество свободной жидкости. Принезначительных тракциях датчиком «симптом соскальзывания» – отрицательный.Внутриамниотические структуры - не выявлены. Толщина хориона превышалаСВД плодного яйца.
Произведена трехмерная эхография с ЦДК, использованрежим МПР (Рисунок 83). При изучении различных плоскостей сканированиявыявлено пересечение контуров изучаемого образования и яичника, чтоподтвердило расположение изучаемого образования в ткани яичника. Во всехплоскостях сканирования четко визуализировался симптом «сосудистого кольца».Рисунок 83. Трехмерная эхография, режим МПР с ЦДК. Васкуляризация яичниковойбеременности малого срока.После УЗИ получен анализ крови на -ХГч, он составил 8535 мМЕ/мл.Произведена лапароскопия: в брюшной полости и малом тазу кровь в количестве100 мл. Тело матки несколько увеличено, при пальпации эндоскопическимзажимом мягковатой консистенции. Правая маточная труба оперативно удаленаранее.
Правый яичник до 5 см в диаметре, увеличен за счет двух образований,одно из которых желтое тело диаметром 2,5 см, второе диаметром 3 смрасполагалось по латеральному полюсу, с тонкой стенкой багрово-цианотичногоцвета,неоднороднымсодержимымсосгусткамикровисучастком107микроперфорации, из которого неактивно подтекает алая кровь. Заключение:яичниковая беременность справа, внутрибрюшное кровотечение.
Произведено:резекция правого яичника. Санация малого таза. Гистологически подтвержденаяичниковая беременность.Вторая пациентка поступила с жалобами на тянущие боли в нижнихотделах живота, задержку менструации на 16 дней. В анамнезе одни срочныесамопроизвольные роды и тубэктомия справа по поводу трубной беременности.Мочевой тест на беременность слабо положительный. Амбулаторно уровень βХГч крови за 5 дней до госпитализации 58,8 мМЕ/мл.
При осмотре тело маткинесколько больше нормы, при пальпации мягковатой консистенции, левыепридатки утолщены, резко болезненны. Данные УЗИ отсутствуют. Произведеналапароскопия – в брюшной полости 250-300 мл жидкой крови. Правая маточнаятруба оперативно удалена ранее. Левый яичник размерами 3-3-2 см, на егонижнем полюсе багровое образование диаметром до 1 см с разрывом капсулы напротяжении 5 мм с подтеканием крови.
Заключение: разрыв кисты желтого телалевого яичника? Яичниковая беременность слева? Внутрибрюшное кровотечение.Произведена резекция части левого яичника, коагуляция, санация брюшнойполости. На следующий день после операции произведено УЗИ малого таза: теломатки не увеличено, М-эхо до 19 мм, гетерогенной структуры, с гипоэхогеннымвключением 2 мм в диаметре. Правый яичник 27-16-25 мм с мелкимифолликулами, левый яичник 31-18-28 мм. Структура с мелкими фолликулами имелкосетчатым включением 16 мм в диаметре. β-ХГч крови составил 216мМЕ/мл. Произведена вакуум-аспирацияэндометрия.
Аспиратобильный,получена белесоватая ткань с участками некроза, напоминающая плодное яйцо.Гистологическое исследование диагностировало яичниковую беременность, атакже неразвивающаяся маточнуюбеременность. По данным 3D УЗИ,выполненного после лапароскопии: объем матки составил 86,7 см 3, эндометрия11,2см3.Согласнопроведеннымранееподсчетам,данныепараметрысвидетельствуют в пользу наличия беременности. К сожалению, результаты УЗИмалого таза, проведенного до лапароскопии, анализу не доступны.108Третья первобеременная пациентка 31 года поступила с жалобами натянущие боли в нижних отделах живота, задержкой менструации.
За три споловиной недели до госпитализации пациентке выполнено ЭКО, ПЭ. 3 годаназад пациентка перенесла резекцию левого яичника по поводу эндометриоиднойкисты. β-ХГч крови в день поступления составил 20970 мМЕ/мл. При УЗИ малоготаза: тело матки не увеличено, М-эхо 22 мм, плодное яйцо в полости матки невизуализировалось. В структуре правого яичника диагностировано наличиечетырех включений мелкосетчатой структуры по типу желтых тел диаметром 1022 мм. Левый яичник увеличен до 5 см за счет центрально расположенногоокруглогообразованияразмерами25-20-28мм,столстымистенками,повышенной эхогенности.
СВД плодного яйца 20 мм, в структуре желточныймешок 3 мм в диаметре, один эмбрион (КТР 2 мм) с сердцебиением 155 ударов вминуту. При ЦДК - активный периферический кровоток (Рисунок 84).Рисунок 84. Прогрессирующая яичниковая беременность. А - 2D УЗИ с ЦДК. Б - Трехмернаяэхография, режим объемной реконструкции.Наостальномпротяжениивструктуреяичникаопределялись2мелкосетчатых включения 10 и 14 мм в диаметре с единичными локусамипериферическогокровотока.Свободнаяжидкостьвмаломтазуневизуализировалась. При 3D УЗИ в режимах МПР, объемной реконструкции,томографии было подтверждено интраовариальное расположение плодного яйца(Рисунок 84б).
Произведена лапароскопия, резекция левого яичника в пределахздоровых тканей. Яичниковая беременность подтверждена гистологически.Таким образом, трехмерная эхография обладает рядом преимуществ вдифференциальной диагностике внематочной беременности. Введение ее валгоритм обследования повышает точность диагностики и позволяет избежатьнеоправданных оперативных вмешательств.109ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВЭктопическая беременность по-прежнему является причиной материнскойсмертности, занимая первое место среди причин смерти в первом триместребеременности [46, 71, 104]. Количество эктопических нидаций не имееттенденции к снижению [13, 16, 19, 39, 69].
Точность диагностики внематочнойбеременности по-прежнему не равна 100%. До сих пор единственным абсолютнодостоверным ультразвуковым диагностическим признаком является обнаружениеэмбриона с сердцебиением вне полости матки, частота его встречаемости - всего2,2-29,1% по данным разных авторов [17, 39, 42, 45, 69]. Остальныеультразвуковые находки являются косвенными и могут быть использованытольковсовокупностисданнымианамнезаиклинико-лабораторногообследования [17, 52, 80, 82].
Диагностика редких форм эктопических нидацийеще более затруднена. Например, при яичниковой беременности частота ошибокультразвуковой диагностики может достигать 33-100% по данным разных авторов[39, 90, 157]. 20% умерших от внематочной беременности составляют пациентки синтерстициальной беременностью и беременностью в рудиментарном маточномроге [48, 142].В связи с выше сказанным, целью исследования явилось повышениеэффективности диагностики внематочной беременности с использованиемсовременных визуальных методов оценки.Было обследовано 205 пациенток с подозрением на внематочнуюбеременность. С учетом нозологии выявленных заболеваний они былираспределены на 3 группы. I группа включала 65 пациенток с эктопическойбеременностью: 59 с трубной беременностью и 6 - с редкими формамиэктопических нидаций.
1 - в интерстициальном отделе маточной трубы, 2 - вкультеранееудаленнойматочнойтрубы;3пациенткисяичниковойбеременностью. II группа включала 75 пациенток с осложненной маточнойбеременностью. III группу составили 65 пациенток с аномальными маточнымикровотечениями репродуктивного периода.110Критериями включения были: репродуктивный возраст, подозрение навнематочную беременность, незаинтересованность в беременности. Критериямиисключения из исследования являлись: использование ВМК, гормональныхконтрацептивов (в течение 6 месяцев), роды (в течение последнего года), аборты(втечениепоследних6месяцев),гемодинамическаянестабильность,опущение/выпадение внутренних половых органов, острые воспалительныезаболевания органов малого таза.Также обследовано 15 здоровых пациенток репродуктивного возраста,которыесоставилиIVгруппу(контрольную).Критериивключения:репродуктивный возраст, отсутствие гинекологической патологии.
Всем импроизведена допплерометрия сосудов бассейна маточных артерий, рассчитаныобъемы матки и эндометрия, произведена эластография для изучения нормальнойкартины матки, яичников и маточных труб. Все исследования выполены во 2 фазуМЦ. В 1 фазу МЦ также произведена эластография 8 пациенткам.Возраст обследованных пациенток колебался от 18 до 43 лет, составляя29,0 (25,0;33,0) лет (медиана, нижний и верхний квартиль). Наибольшееколичество больных (35,3%) находилось в возрасте от 26 до 30 лет. Пациенткибыли сопоставимы по возрасту (р>0,0083 с учетом поправки Бонферрони дляколичества групп).У 38 (64,4%) больных эктопическая нидация локализовалась в правойматочной трубе, у 21 (35,6%) в левой.
Это совпадает с данными литературы,свидетельствующими о превалирующей (65-85%) частоте правостороннейтрубной беременности [79].Жалобынанарушениеменструальногоциклапредъявляливсеобследованные. О задержке менструации сообщали 79,5% больных: 89,2%пациенток с ВБ, 96,0% пациенток с осложненной маточной беременностью и50,8%пациентоксАМКрепродуктивногопериода.Остальные20,5%обследованных больных жаловались на ациклические кровяные выделения безпредшествующей задержки менструации, а также отмечали аномальный характерпредыдущей менструации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
