Диссертация (1174259), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Однако, ввиду сложности визуализации низкоскоростного кровотока встоль мелких сосудах, в последней версии предложенного Chen Z.Y. et al.диагностического алгоритма изучение данного показателя не рекомендовано.Нами были отмечены сложности определения кровотока в мелких сосудах(наибольшие – в а. basalis, измерения в спиральных артериях нами непроводились). Мы, как и Chen Z.Y. et al. (2012), получили более высокиепоказатели индекса резистентности у пациенток с трубной беременностью (0,59[0,55;0,71]) в отличие от маточной локализации плодного яйца (0,54 [0,45;0,62])уже на уровне базальных артерий, однако, разница оказалась недостоверной(р=0,063). Определение кровотока в спиральных артериях в нашем исследованииизначально не представлялось возможным более, чем у половины обследованных,ввиду полного (50 (24,4%) или частичного (99 (48,3%)) отторжения эндометрия.Костырева Н.А. (2010) приводит данные о достоверном снижении индексарезистентности маточных артерий при ВБ с 4–5 недели гестации (0,70±0,01) посравнению с контрольной группой (0,85±0,01) (среднее значение, ошибкасреднего).
В дальнейшем они изменялись незначительно (6–7 недель – 0,67±0,01;8–9 недель – 0,67±0,01). При маточной беременности: 4–5 недель – 0,83±0,02(р<0,01), 6–7 недель – 0,76±0,01 (р<0,01), 8–9 недель – 0,52±0,01. Показатели RI варкуатных и радиальных артериях у пациенток с ЭБ в исследовании изменялисьаналогично маточным артериям. Автор рекомендует использовать сочетаниехориального кровотока эктопического плодного яйца (ЦДК) и снижениепоказателей RI на маточных артериях в ранние сроки от нормы (0,85±0,01) на21,1% как абсолютный маркер ЭБ.
Также Костырева Н.А. (2010) приводит данныео различной степени снижения RI на маточных артериях при различных126клинических вариантах ВБ: на 31,7% от нормы при прогрессирующей ЭБ, на17,6% при трубном аборте и только 11,7% при разрыве трубы.В нашем исследовании на уровне маточных артерий показатели индексарезистентности при трубной и маточной беременности были сопоставимы (0,80[0,76;0,87] и 0,80 [0,76;0,85] соответственно) и не способствовали проведениюдифференциальной диагностики.Tamura H.
et al. (2008) приводят в своем исследовании данные о различныхпоказателях кровотока при развивающейся маточной беременности и спонтанныхабортах. Авторы обследовали 72 пациентки 4-16 недель гестации: 63 спрогрессирующей беременностью и 9 с неразвивающейся беременностью испонтанными абортами. При сравнении с контрольной группой (21 пациентка,лютеиновая фаза менструального цикла) Tamura H.
et al. выявили достоверноеснижение ИР в радиальных артериях с 5 недели гестации, а в маточных – только с10 недель гестации. У 5 из 6 пациенток со спонтанными абортами в 5-6 недельгестации снижения ИР в радиальных артериях обнаружено не было, показателиоставались стабильно высокими.Makikallio K. et al. (2004) в своем исследовании доказали отсутствиеизменений показателей кровотока в бассейне маточных артерий на ранних срокахбеременности за исключением спиральных артерий.
Скорость кровотока ипульсационный индекс в маточных и аркуатных артериях с 5 по 8 неделюоставались постоянными. В радиальных артериях кровоток не менялся.Показатели кровотока в спиральных артериях в 5-7 недель беременности ужебыли изменены: ПИ снижался с 5 недель (0,93) до 10 недель гестации (0,67);максимальная скорость кровотока возрастала с 10 см/с в 5 недель до 19 см/с в 7недель гестации; TAMAX увеличивалась с 5 недель гестации (7 см/с) до 7 недельгестации (14 см/с).
По данным автора на ранних сроках гестации показателикровотока изменялись только на уровне спиральных артерий.В нашем исследовании мы получили схожие результаты. Пульсационныйиндекс на уровне базальных артерий у пациенток с маточной беременностью былниже (0,80 [0,64;1,11]) относительно контрольной группы (1,02 [1,01;1,23]) только127на уровне базальных артерий (р=0,0099, недостоверно). В маточных артерияхпульсационный индекс был ниже при беременности любой локализации (2,13[1,78;2,44] при трубной, 2,07 [1,70;2,48] при маточной беременности) посравнениюсАМКрепродуктивногопериода(2,36[1,73;3,09]),однаконедостоверно (р˃0,0083).Следовательно, после анализа полученных нами данных, а такжерезультатов отечественных и зарубежных публикаций, наиболее перспективным вдиагностикетрубнойбеременностинампредставляетсяизмерениепульсационного индекса на уровне базальных артерий.Введение в алгоритм обследования при ВБ трехмерной эхографиипозволило нам на качественно новом уровне оценить состояние маточных труб,яичников, матки.По сравнению с измерением линейных размеров матки и толщины М-эхо,определение объемных показателей считается более информативным.
Наиболееточно объем эндометрия измеряется с помощью программного обеспеченияVOCAL трехмерной эхографии [Белоусов М.А., Озерская И.А. (2015)].До настоящего времени определение объемных показателей матки иэндометрия не включено в диагностический алгоритм при трубной беременности,отсутствуют общепринятые количественные параметры. Одни авторы отмечаютперспективность данных измерений [39], другие пишут об их неинформативности[73].Данные по диагностике редких форм внематочной беременности сиспользованием 3D УЗИ отрывочны, значимость уже существующих критериевдиагностики изучена недостаточно [9, 126, 160].Нами проведен сравнительный анализ объемов матки и эндометрия у 100пациенток с подозрением на ВБ и у 15 здоровых женщин во 2 фазе МЦ.Костырева Н.А.
(2010) сообщает о среднем объеме матки у здоровыхженщин 46 см3 (58 обследованных, фаза МЦ не учитывалась). В нашемисследовании во 2 фазе менструального цикла объем матки составил 58,3 [58,069,1] см3.128Объем эндометрия, по данным Есиповой И.А. (2015), во 2 фазу МЦ уздоровых женщин колебался от 2,1 см3 до 8,1 см3, составляя, в среднем, 5,0 см3 (38обследованных, VOCAL). Нами получены схожие показатели: 5,2 [4,8-6,5] см3.При сравнениях в группах нами получены следующие результаты: объем матки достоверно (р<0,0083) повышается при беременностилюбой локализации: как маточной (78,0 [72,1-120,8] см3), так и трубной (81,8[60,4-104,2] см3) по сравнению с контрольной группой (58,3 [58,0-69,1]см3) иАМК репродуктивного периода (58,5 [47,0-65,3]см3). объем эндометрия также повышается при беременности любойлокализации (5,6 [2,5-10,1] см3 при трубной, 6,2[3,6-9,5] см3 при маточнойбеременности) по сравнению с контрольной группой (2 фаза МЦ, 4,0 [2,7-4,7]см3), однако, недостоверно; объем эндометрия был достоверно выше и при трубной, и приматочной беременности по сравнению с АМК репродуктивного периода (4,0[2,7-4,7] см3, р<0,0083);Значимых различий в объемах матки и эндометрия при трубной и маточнойлокализации плодного яйца нами не выявленоДостоверное повышение размеров матки при беременности любойлокализации по сравнению с аналогичными показателями у здоровых женщин,полученноенами,согласуетсясутверждениямидругихисследователей(Савельева Г.М.
и соавт. (2014), Медведев М.В. и соавт. (2010)).Однако,некоторыеисследованиясвидетельствуютоботсутствииувеличения размеров матки при ВБ. Флоренсова Е. В. еще в 2004 году в своейработе сообщала об отсутствии значимых изменений размеров матки у 75пациенток с диагностированной эхографически трубной беременностью посравнению со здоровыми женщинами. Для сравнения использовались 3стандартных линейных размера матки.По данным Соломатиной А.А. и соавт. (2015), объем матки у пациенток сВБ при задержке менструации от 5 до 10 дней достоверно не увеличивался (39,440,3 см3) по сравнению со 2 фазой МЦ у здоровых женщин (39,6 ± 0,6 см3).
В129группу сравнения вошло 30 обследованных, объемы были измерены с помощьюпрограммы VOCAL.Однако,результатыисследованияКостыревойН.А.(2010)свидетельствуют об увеличении объемных и планиметрических индексов матки иэндометрия как при трубной, так и при маточной беременности. Объемы матки поданным автора при ВБ увеличивались в 2 раза, а при МБ в 3 раза относительноконтрольной группы здоровых женщин. Объем эндометрия подвергался ещебольшим изменениям: при МБ он возрастал по сравнению с нормой в 15 раз, приВБ только в 4,5 раза.По нашим данным, дополнение алгоритма обследования пациенток сподозрением на трубную беременность вычислением показателей объема матки иэндометрия достоверно (р˂0,0083) дает возможность утверждать о факте наличиябеременности, однако не позволяет определить ее локализацию.
Трехмернаяэхографияобладала100%чувствительностьюиспецифичностьювдифференциальной диагностике истинного, «ложного плодного яйца» и кистэндометрия, однако в 6 (19,3%) наблюдениях потребовалось динамическоеультразвуковое исследование с интервалом 48-72 часа в совокупности с оценкойдинамики уровня β-ХГч крови. Исследование затруднял множественный характеробразований, их малый размер и незначительный по толщине гиперэхогенныйободок.Дифференциальная диагностика беременности малого срока и «ложногоплодного яйца» с помощью трехмерной эхографии выполнена нами у 31пациентки (25,6%): у 12 с внематочной беременностью, у 9 с осложненнойматочной беременностью и у 10 пациенток с АМК репродуктивного периода.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
