Диссертация (1174259), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Классификация разработана с учетомданныхлапароскопии.Наличиеэктопическойнидацииподтвержденогистологическим исследованием удаленных материалов во всех наблюдениях.Первый и второй эластографические типы были характерны для трубнойбеременности,нарушеннойпотипутрубногоабортасобразованиеминтратубарной гематомы различной выраженности. 1 тип (23,3%): привыраженной интратубарной гематоме маточная труба кодировалась как жесткоеобразование синим цветом с фрагментами голубого и двумя ободками попериферии – внутренним голубым и наружным зеленым (n-7). Индексэластичности маточных труб составил 5,2 [4,8;5,3].
2 тип (43,3%), двойной:соответствовал лапароскопической картине с локально утолщенной трубой вместе нидации плодного яйца при трубной беременности, прервавшейся по типутрубного аборта. В месте нидации плодного яйца наблюдалась ограниченнаяинтратубарная гематома, которая кодировалась синим цветом с единичнымивкраплениями голубого, с двумя ободками по периферии: внутренним голубым инаружным зеленым (n-13).
ИЭ маточных труб составил 2,7 [2,7;2,9]. На остальномпротяжении маточные трубы кодировались как эластичные. Разница между 1 и 2эластографическим типом заключалась в размерах гематомы и выраженностинаружного эластичного зеленого ободка.3 эластографический тип (20,0%) выявлен нами у пациенток сосвершившимся трубным абортом и незначительными остатками хориона в трубе(n-6).
Маточные трубы на всем протяжении кодировались как эластичныезеленым цветом с желтыми, красными и незначительным количеством синихфрагментов, место нидации плодного яйца не визуализировалось. Всем122пациенткам выполнена лапароскопия milking остатков хориальной ткани, наличиетрубной беременности подтверждено по данным гистологического исследования.Индекс эластичности маточных труб составил 1,2 [1,0;1,4].4 эластографический тип (10,0%) выявлен нами при прогрессирующейтрубной беременности малого срока (n-3). Плодное яйцо 4-5 мм в диаметре вматочной трубе кодировалось как жесткая структура, синим цветом, другиеотделы маточной трубы отображались как эластичные зеленым цветом с желтымии красными вкраплениями.
Расчет ИЭ не производился ввиду малых размеровплодного яйца и возможной погрешности измерений.Следовательно, у неизмененных маточных труб медиана ИЭ составила 0,9.При перенесенном сальпингите жесткость маточных труб повышалась в 2,3 раза(р˂0,001). При полном трубном аборте значения ИЭ были сопоставимы снеизмененными маточными трубами (р=0,24). При выраженной и ограниченнойинтратубарной гематоме ИЭ маточных труб был достоверно повышен (р˂0,001)относительно неизмененных маточных труб в 5,8 и в 3,0 раза соответственно.Первое исследование маточных труб при наличии в них эктопическойнидации в отечественной литературе с помощью компрессионной эластографиивыполнено Чуркиной С.О. (2011). По данным автора внематочная беременность увсех пациенток была представлена «округлым высокоплотным образованием,располагавшимся между маткой и яичником, и картировавшимся синим цветом вцентре, окруженным четким высокоэластичным ободком красного цвета на фонеокружавших его эластичных тканей зеленого цвета».
Данный эластографическийтип назван автором термином «голубой глаз», обследовано 18 пациенток струбной и 1 – с брюшной беременностью. Применение эластографии позволилодополнительно выявить 4 трубных беременности и 1 брюшную, визуализациякоторыхвВ-режимеУЗИсдопплерографиейбыланевозможна.Чувствительность метода и отрицательный предсказательный тест составили100%, точность 96%, положительный предсказательный тест 95%.Воронцовой Н.А. (2014) с помощью выявленного типа «голубой глаз»также были обследованы пациентки с подозрением на ТБ.
Признак был выявлен у12362 обследованных, из них только у 40 (64,5%) подтверждена внематочнаябеременность. Автор сообщает о 26 дополнительно диагностированных спомощью эластографии случаях внематочной беременности, визуализация в Врежиме была невозможна, однако, учитывая низкую специфичность признака прииспользованииметода«вслепую»,передисследованиемрекомендованопроведение анализа крови на β-ХГч. Чувствительность диагностическогокомплекса β-ХГЧ+УЗИ+эластография составила 90,4%, специфичность — 81,7%,точность—93,5%,положительныйпрогностическийтест—96,5%,отрицательный прогностический тест — 86,3%.В нашем исследовании, хотя у большей части пациенток место нидацииплодного яйца и кодировалось как жесткое, классической картины «голубогоглаза», описанной в работе Чуркиной С.О., выявлено не было.
Эластограммыотличались в зависимости от морфологического состояния маточной трубы намомент исследования (прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт синтратубарной гематомой, полный трубный аборт). Мы считаем, что дляпроведения эластографии необходима четкая визуализация в В-режиме места,подозрительного на наличие эктопической нидации.
При отсутствии прямойвизуализации маточной трубы в В-режиме у 1 (3,3%) пациентки с трубнойбеременностью эластография не дала дополнительной информации.Нами проведен сравнительный анализ эластограмм у пациентки сбеременностью в интерстициальном отделе маточной трубы и впервыевыявленных на фоне задержки менструации миоматозных узлах аналогичнойлокализации, имитирующих эктопическую нидацию (2 обследованных). Приинтерстициальной беременности плодное яйцо диаметром 5 мм кодировалосьсиним цветом как образование повышенной жесткости, границы с миометриембыли четко очерчены. Следовательно, и миоматозные узлы и плодное яйцо винтерстициальном отделе маточной трубы в нашем исследовании кодировалиськак образования повышенной жесткости.В доступнойлитературе намине найденониодногоописанияэластографической картины беременности в интерстициальном отделе маточной124трубы.
Миоматозные узлы, локализованные в области маточного угла, такжекодировались как образования повышенной жесткости с четкими границами. Этосогласуется с данными, полученными зарубежными и отечественными авторами,говорящими о повышенной жесткости миоматозных узлов относительнонеизмененного миометрия [78, 81, 109, 163].Намитакжеописаныэластографическаякартинаяичниковойбеременности. Плодное яйцо в яичнике кодировалось как жесткая структурасиним цветом относительно остальной яичниковой ткани. Границы плодного яйцаи яичниковой ткани были четко очерчены.
Диагноз подтвержден по даннымлапароскопии(произведенарезекцияяичника),атакжерезультатамигистологического исследования. В доступной литературе нами не найдено ниодного описания эластографической картины яичниковой беременности.С учетом вышеизложенного, мы считаем, что применение эластографии споследующейэластометриейматкиприподозрениинавнематочнуюбеременность является нецелесообразным. Эластография маточных труб вдиагностике внематочной беременности не может быть применена без хорошейвизуализации в В-режиме. Эластография может улучшить диагностику острыхгинекологических заболеваний только при условии применения в комплексе сдругими методами обследования. Введение метода в алгоритм диагностики можетповысить точность диагностики ВБ.Попытки использования показателей допплерометрии для диагностикитрубной беременности делались еще с середины 90-х годов ХХ века, однакоединое мнение в этом вопросе, а также утвержденный алгоритм обследованияотсутствует до настоящего времени не только в нашей стране, но и во всем мире[39, 98, 99].Нами обследовано 134 пациентки с подозрением на внематочнуюбеременность.
Наибольшие сложности в определении кровотока были отмеченынами при трубной беременности на уровне базальных артерий. Схожие трудностиотмечали в своем исследовании Chen Z.Y. et al. (2012). Авторы определяликривые скоростей кровотока в спиральных артериях эндометрия у пациенток с125беременностью неясной локализации: у 55 больных с ВБ и 74 с МБ. Значимыеразличия были выявлены в нескольких параметрах: при ВБ чаще обнаруживалсявенозный кровоток в спиральных артериях, при МБ – артериальный кровоток(р<0,005 и 0,001 соответственно); ИР в спиральных артериях эндометрия при ВБсоставил 0,67±0,05, при МБ 0,50±0,08. Оптимальным в диагностике трубнойбеременности авторами было выбрано значение ИР>0.65 на уровне спиральныхартерий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
