Диссертация (1174259), страница 17
Текст из файла (страница 17)
(Рисунок 65).94Рисунок 65. А, Б - режим томографии, серия последовательных сечений маточных труб нафоне скудного количества свободной жидкости в малом тазу со взвесью у пациентки струбной беременностью 7-8 недель гестации, нарушенной по типу трубного аборта,спаечным процессом в малом тазу и брюшной полости 4 степени.
В просвете трубы –неоднородное содержимое, элементы плодного яйца не выявлены. Через 6 месяцевповторная госпитализация с левосторонней трубной беременностью.Просвет маточных труббыл расширен до 3-7 мм жидкостнымаваскулярным содержимым с точечными и линейными гиперэхогеннымивключениями. Ни при 2D УЗИ, ни при трехмерной эхографии визуализироватьместо эктопической нидации возможным не представилось. Использование 3DУЗИ делало возможным детальную оценку структуры, размеров, формы ирасположениявыявленногоультразвуковымдатчиком.образованияТакжебезмногократныхиспользованиеманипуляцийтрехмернойэхографиипозволило исключить прямой признак трубной беременности – плодное яйцо втрубе малых размеров.
Другой дополнительной информации получено не было.Также маточные трубы обследованы с помощью трехмерной эхографии у 9(20,5%) пациенток с нарушенной маточной беременностью (плодное яйцо вполости матки не визуализировалось) и у 8 (18,2%) пациенток с АМКрепродуктивногопериода.Всепациенткижаловалисьнанарушениеменструального цикла, кровяные выделения из половых путей, тянущие боли внижних отделах живота без четкой локализации.
Уровень β-ХГч сыворотки кровина момент исследования был неизвестен. У 11 (25,0%) обследованных выявленыгематосальпинксы небольших размеров. Всем пациенткам произведено 3D УЗИматочных труб. Оценивались структура, размеры и положение маточных труб,при расширении их просвета - наличие остатков плодного яйца, остатковхориальной ткани, жидкостного содержимого и его характер (Рисунок 66-68).95Рисунок 66. Режим мультипланарной реконструкции.
Маточная труба пациентки снеразвивающейся маточной беременностью, начавшимся выкидышем (плодное яйцо вполости матки не визуализировалось).При 3D УЗИ были использованы режимы МПР и томографии. Свободнаяжидкость в малом тазу выявлена у всех пациенток в скудном или умеренномколичестве, однако только у 9 (52,9%) обследованных она способствовалавизуализации маточных труб.В области придатков матки визуализировалось образование вытянутойформы, диаметром до 7-10 мм с тонкими стенками однородного строения ичеткими, ровными контурами (Рисунок 66-67). Маточные трубы были расширеныжидкостным неоднородным содержимым до 2-4 мм. У 8 (47,1%) пациенток спомощью трехмерной диагностики визуализация маточных труб была возможнабез наличия жидкости в малом тазу (Рисунок 66).Рисунок 67.
Трехмерная визуализация, маточные трубы интактны, рефлюкс крови вполость малого таза. А – режим объемной реконструкции, фимбриальный и частьампулярного отдела маточной трубы пациентки с АМК репродуктивного периода. Б –режим томографии, часть маточной трубы пациентки с нарушенной маточнойбеременностью.У 12 (27,3%) обследованных стенки маточных труб характеризовалисьровным наружным и внутренним контуром стенок, однородностью их строения и96равномерной толщиной.
При анализе содержимого просвета маточных трубпризнаков эктопической нидации нами не выявлено, содержимое былоаваскулярным, хотя и неоднородным по структуре.Несмотря на отсутствие свободной жидкости в полости малого таза, атакже в просвете маточной трубы трехмерная эхография дополнительнопозволила выявить и детально изучить неизмененные маточные трубы у 6 (35,3%)(Рисунок 68). Наибольшие сложности в проведении исследования нами отмеченыу 5 (11,4%) пациенток с сальпингоофаритом в анамнезе, две из них такжеперенесли органосохраняющие операции по поводу трубной беременности.Рисунок 68. Трехмерная визуализация, неизмененная маточная труба, гидатида 6-7 ммматочные трубы интактны, рефлюкс крови в полость малого таза.
А – режим объемнойреконструкции, фимбриальный и часть ампулярного отдела маточной трубы пациенткис АМК репродуктивного периода. Б – режим томографии, часть маточной трубыпациентки с нарушенной маточной беременностью.При 2D УЗИ нами выявлена неоднородная структура маточных труб,признаки спаечного процесса в малом тазу (Рисунок 69А).А.Б.Рисунок 69. А - Эхограмма левой маточной трубы у пациентки с АМК репродуктивногопериода, в анамнезе о.
сальпингоофорит. Б - 3D УЗИ, томография. Маточная труба на фонежидкости у пациентки с неразвивающейся маточной беременностью (плодное яйцо в полостиматки не визуализируется), рефлюкс крови в полость малого таза. Диагноз подтвержденгистологически. Стенки трубы неравномерно утолщены, неоднородной структуры. В просвететрубы – гетерогенное содержимое со взвесью. Острый сальпингоофорит в анамнезе.97Проведено 3D УЗИ, использованы режимы МПР и томографии (Рисунок69Б). При исследовании стенок маточных труб нами выявлен их неровныйвнутренний и наружный контур; неравномерная толщина; неоднороднаяструктура за счет хаотично расположенных участков повышенной и пониженнойэхогенности.
Просвет маточных труб был расширен незначительно - до 2-4 ммнеоднородным жидкостным аваскулярным содержимым. Направленный поиск невыявил в просвете маточных труб эктопического плодного яйца и остатковхориальной ткани.Желтое тело у пациенток с трубной беременностью выявлено нами толькоу 34 (57,6%) обследованных, из них у 13 (38,2%) оно располагалось сконтралатеральной относительно эктопической нидации стороны.
Таким образом,использование локализации желтого тела для определения предпочтительностороны поиска эктопической нидации было возможно только у 35,6%обследованных пациенток с ТБ.Трехмернаяэхографиятакжеспособствоваладифференциальнойдиагностике ВБ у 3 пациенток с эксцентрично расположенным желтым телом.Все обследованные предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделахживота, НМЦ (метроррагия у 2 обследованных, аномальный (более скудный)характер последней менструации у 1 пациентки).
При 2D УЗИ вплотную к одномуиз яичников прилегало (исходило из него?) образование гетерогенной структурыдиаметром 2-3 см. На границе стромы яичника и желтого тела у всехобследованных имелась гипоэхогенная зона, симулирующая зазор междуовариальнымкраемиэктопическойнидацией(Рисунок70А).Принезначительных тракциях датчиком отсутствовал эффект «соскальзывания»описанного образования относительно яичника. Жидкость со взвесью в маломтазу присутствовала у всех обследованных в скудном количестве. Эхокартина,полученная при 2D УЗИ, могла соответствовать нарушенной эктопическойнидации, данные анализа крови на β-ХГч на момент исследования отсутствовали.98Рисунок 70.
Эксцентрично расположенное желтое тело в сочетании с АМК репродуктивногопериода. А – 2D УЗИ, левый яичник (белая стрелка), желтое тело расположенопреимущественно за его пределами (желтые стрелки). Б – МПР, гипоэхогенная зона,симулирующая зазор между желтым телом и тканью яичника, присутствует только вплоскости А.При трехмерной эхографии зона интереса устанавливалась в местеоснования («ножки») желтого тела, гипоэхогенная зона между желтым телом иостальной тканью яичника присутствовала не во всех плоскостях сканирования(Рисунок 70Б).
При использовании других плоскостей сканирования удалосьвыявить пересечение контуров образования и яичника – ЖТ частично былопогружено в овариальную строму. Трехмерная эхография позволила исключитьзахождение изучаемого образования за контур яичника в сочетании сневозможностью его смещения за счет трубно-овариальных спаек. У всех 3пациенток анализ крови на β-ХГч отрицательный, лапароскопия не проводилась,тактика лечения консервативная.Таким образом, расчет объема матки и эндометрия при трехмернойэхографии позволяет диагностировать наличие беременности, но не определяет еелокализацию (признаки учитываются при отсутствии плодного яйца в полостиматки).
Оценка структуры эндометрия является обязательной, т.к. трехмернаяэхография обладает 100% чувствительностью в дифференциальной диагностикеистинного, «ложного плодного яйца» и кист эндометрия.Исследование маточных труб с помощью 3D УЗИ имеет ряд преимуществ:возможность визуализации на большем участке (режим МПР, томографии);получение послойных последовательных сечений с заданным шагом (режимтомографии); более информативная визуализация стенок и просвета трубы;99визуализация маточных труб при отсутствии жидкости в малом тазу;подтверждение выявленных при 2D УЗИ симптомов нарушенной трубнойбеременности;подтверждениесимптомовпрогрессирующейтрубнойбеременности малого срока.3.3.2 Редкие формы внематочной беременностиНами проведен анализ данных трехмерной эхографии 7 пациенток,поступивших с подозрением на интерстициальную локализацию плодного яйца.Все пациентки жаловались на кровяные выделения из половых путей, боли внижних отделах живота и задержку менструации.
3D УЗИ произведено с цельюуточнения диагноза. Уровень β-ХГч крови на момент исследования былнеизвестен. У 1 пациентки диагностирована беременность в интерстициальномотеделе маточной трубы, у 2 - в культе ранее удаленной маточной трубы; у 2 беременность малого срока в маточном углу, начавшийся выкидыш; у 2 миоматозные узлы в области маточного угла, симулирующие внематочнуюбеременность на фоне нарушения менструального цикла.У пациенток с диагнозом «интерстициальная беременность» нами быловыявлено асимметричное увеличение угла матки в области эктопической нидациис выраженной деформацией наружного контура миометрия и увеличениемпоперечного размера матки (Рисунок 71). Визуализировался единый наружныйконтур миометрия.Рисунок 71. Трехмерная эхография у пациентки с неразвивающейся беременностью винтерстициальном отделе маточной трубы 9-10 недель гестации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
