Диссертация (1174259), страница 15
Текст из файла (страница 15)
ROC-анализ. ИЭ матки, эндометрия их соотношение у пациенток с трубной иматочной беременностью. Информативность признаков низкая, площадь под кривойсоставила 0,53(95% ДИ 0,35-0,70), 0,51(95% ДИ 0,30-0,71) и 0,44 (95% ДИ 0,24-0,65)соответственно.Учитывая значение площади под ROC-кривой, использование ИЭ матки,эндометрия и их соотношения с целью дифференциальной диагностики трубной иматочнойбеременностинецелесообразно.ПризначенииИЭматки 2,5чувствительность признака 61,5%(95% ДИ 42-78), специфичность 55,6%(95% ДИ34-75). При значении ИЭ эндометрия 1,4 чувствительность признака 57,1% (95%ДИ 33-79), специфичность 55,6% (95% ДИ 34-75). На уровне значения отношенияИЭ матки и эндометрия 1,7 чувствительность признака 62,5% (95%ДИ 39-82),специфичность 55,6% (95%ДИ 34-75).Таким образом, вне зависимости от нозологии заболевания нами невыявлено достоверных отличий в жесткости тканей матки по данным каккачественного (критерий Хи-квадрат, р>0,05 (в отношении эндометрия при83аномальном маточном кровотечении не применялся)), так и количественногоанализа.Эластограммыматочныхтруботличалисьвзависимостиотморфологического состояния эктопической нидации на момент исследования(прогрессирующая трубная беременность, трубный аборт с интратубарнойгематомой, свершившийся трубный аборт).
При исследовании маточных трубнами выделено 6 типов эластографических шаблонов: четыре типа для трубнойбеременности; один тип для неизмененных маточных труб; один тип прихроническом сальпингите. При использовании качественного анализа, выявлениеуказанных шаблонов маточных труб позволяет проводить дифференциальнуюдиагностику трубной беременности.Показатели количественного анализа также указывают на различнуюжесткость маточных труб при различных нозологических формах (Рисунок 53).Инде кс эластичности маточных труб5#4##**3 тип, свершившийся трубный аборт22б тип, вне нидации плодного яйца3группа(6) перенесенный сальпингит(5) неизмененные маточные трубы02а тип, ограниченная гематома11 тип, выраженная гематомаИндекс эластичности6Medi an25%-75%Mi n-MaxOutl i ersExtremesРисунок 53.
1-3 тип – индекс эластичности маточных труб при нидации в них плодного яйца. 1тип – выраженная интратубарная гематома (n-7); 2а тип - ограниченная интратубарная гематомав месте нидации плодного яйца (n-13); 2б тип – индекс эластичности маточных труб у тех жепациенток вне эктопической нидации; 3 тип – свершившийся трубный аборт снезначительными остатками ворсин хориона в трубе (n-6); (5) – неизмененные маточные трубы(n-14); (6) – рубцово-измененные маточные трубы (воспалительные процессы, операции) (n-5).# - присутствуют значимые различия с индексом эластичности неизмененных маточныхтруб;* - значимые различия индекса эластичности по сравнению с неизмененными маточнымитрубами отсутствуют.
Достоверность различий в группах: р1,2а=0,00003; р1,2б=0,00003;р1,3=0,0012; р1,5=0,00003; р1,6=0,0025; р2а,3=0,000074; р2а,5=0,00001; р2а,6=0,059; р2б,3=0,8983;р2б,5=0,1254; р2б,6=0,00163; р3,5=0,2441; р3,6=0,0087; р5,6=0,000233. р2а,2б=0,0015.84Индекс эластичности рассчитан нами: при трубной беременности отдельнодля 1, 2 и 3 эластографических типов (при 2 типе отдельно для местаэктопической нидации и для остальных отделов маточной трубы); длянеизмененных маточных труб; для маточных труб после перенесенногосальпингита. С целью оценки точности диагностического теста определения ИЭматочных труб в дифференциальной диагностике трубной беременности намипроведен анализ ROC-кривых (Рисунок 54).Рисунок 54. ROC-анализ.
ИЭ маточных труб у пациенток с трубной беременностьюи без нее.Площадь под ROC-кривой для ИЭ маточных труб в диагностике трубнойбеременности составила 0,86. Информативность признака очень хорошая. Призначении ИЭ 2,2 чувствительность признака в диагностике трубной беременностисоставила 76,9% (95% ДИ 58-89), специфичность 88,9% (95% ДИ 64-98).Таким образом, эластография может быть использована в диагностическомалгоритме трубной беременности, поскольку имеет характерные критерии. Зонаинтереса ограничена изучением маточных труб, условием информативностиисследования является их четкая визуализация в В-режиме. Проведениеэластографии других органов и тканей малоинформативно.3.3 Трехмерная эхография в дифференциальной диагностике внематочнойбеременности3.3.1 Трубная беременностьДля определения значимости оценки параметров матки (объема матки иэндометрия) в диагностике трубной беременности при помощи программы85VOCAL нами было обследовано 115 пациенток: с трубной беременностью (Iгруппа, n-31); с осложненной маточной беременностью (II группа, n-35); с АМКрепродуктивного периода (III группа, n-34); здоровые женщины репродуктивноговозраста во 2 фазе МЦ (IV контрольная группа, n-15).
Данные представлены вТаблице 30.Таблица 30.Объем матки и эндометрия обследованных пациенток, см3ГруппаОбъемМаткаЭндометрийI(n-31)II(n-35)III(n-34)IV(n-15)81,8[60,4-104,2] 78,0[72,1-120,8] 58,5[47,0-65,3] 58,3[58,0-69,1](41,6-141,7)(31,6-162,9)(27,5-143,7)(43,1-72,1)р3=0,001242р3=0,000002р4=0,004682р4=0,0000105,6[2,5-10,1]6,2[3,6-9,5]4,0[2,7-4,7]5,2[4,8-6,5](0,54-15,8)(1,1-25,8)(0,54-8,1)(2,7-9,5)р3=0,002180р3=0,000748р4=0,002233Примечание: данные представлены в виде мeдианы, 25;75 центиля (первая строка),минимального-максимального значения (вторая строка). р3 – достоверность различийпоказателей по сравнению с III группой (АМК репродуктивного периода); р4 – достоверностьразличий показателей по сравнению с контрольной группой.При проведении трехмерной эхографии и измерении объемов матки иэндометрия нами выявлено следующее:- объем матки достоверно увеличивается при наличии беременности любойлокализации (и при маточной, и при трубной) по сравнению с контрольнойгруппой (2 фаза МЦ) и АМК репродуктивного периода;-объем эндометрия при беременности любой локализации был достоверновыше по сравнению с АМК репродуктивного периода (р<0,0083), различия сконтрольной группой были недостоверными;-достоверной разницы в объемах матки и эндометрия при трубной иматочной беременности нами не выявлено.С целью оценки точности диагностического теста определения объемовматки и эндометрия в дифференциальной диагностике трубной и маточнойбеременности проведен анализ ROC-кривых.
Информативность признаков низкая,площадь под ROC-кривой составила 0,4 и 0,5 соответственно (Рисунок 55).86А.Б.Рисунок 55. ROC-анализ. А. - объем матки у пациенток с трубной и маточнойбеременностью. Б - Объем эндометрия у пациенток с трубной и маточной беременностью.При объеме матки 82,6 см3 чувствительность в диагностике ТБ составила48,6% (95% ДИ 33-64), специфичность 54,8% (95% ДИ 40-69).При объеме эндометрия 8,61 см3 чувствительность в диагностике ТБсоставила 48,3% (95% ДИ 31-66), специфичность 76,5% (95% ДИ 60-88).Также нами проведен анализ ROC-кривых для объема матки и эндометрияс целью оценки точности диагностического теста в диагностике факта наличиябеременности без учета ее локализации (при отсутствии визуализации плодногояйца в полости матки). Информативность признаков хорошая, площадь под ROCкривой для объема эндометрия и матки составила 0,72 и 0,76 соответственно(Рисунок 56).А.Б.Рисунок 56.
ROC-анализ. А. - объем матки у беременных и небеременных пациенток. Б Объем эндометрия у беременных и небеременных пациенток.При объеме матки 67,4 см3 чувствительность в диагностике беременностисоставила 79,2% (95% ДИ 69-89), специфичность 80,0% (95% ДИ 65-90). Приобъеме эндометрия 5,5 см3 чувствительность в диагностике беременностисоставила 60,3% (95% ДИ 48-71), специфичность 84,2% (95% ДИ 69-93).87Из 205 пациенток с подозрением на внематочную беременностьэндометрий разной степени выраженности присутствовал у 155 (75,6%).
Из нихтолько у 46 (29,7%) на момент исследования отсутствовали кровяные выделения.У 18 (8,8%) полость матки была расширена гетерогенным содержимым. У 16(7,8%) эндометрий полностью отсутствовал (отторжение вследствие кровяныхвыделений). У 10 (4,9%) пациенток, у которых в полости матки было выявленоплодное яйцо, толщина эндометрия не учитывалась. Из 6 (2,9%) пациенток средкими формами эктопических нидаций М-эхо более 12 мм выявлено у всех трехпациенток с яичниковой беременностью и у двух – с беременностью винтерстициальном отделе маточной трубы.
У пациентки с беременностью вкульте ранее удаленной маточной трубы была диагностирована гематометра,толщина эндометрия на момент исследования составила 4-5 мм.Гравидарная гиперплазия эндометрия (утолщение М-эхо более 12 мм)выявлена нами только у 29 (14,1%) обследованных: у 12 (20,3%) пациенток струбной беременностью; у 11 (16,9%) пациенток с осложненной маточнойбеременностью; у 6 (9,2%) пациенток с АМК репродуктивного периода.При оценке качественных параметров эндометрия по данным 3D УЗИ у 10(32,3%) пациенток с нарушенной трубной беременностью выявлено скоплениекрови между листками эндометрия, расцененное нами как «симптом ложногоплодного яйца».
«Ложное плодное яйцо» всегда располагалось центрально междулистками эндометрия, не прилегая к базальному слою, имело вариабельныеразмеры, которые могли меняться даже в процессе исследования (Рисунок 57).Рисунок 57. Режим мультипланарной реконструкции. «Ложное плодное яйцо» - скоплениекрови между листками эндометрия при нарушенной трубной беременности.88Объект, напоминающий плодное яйцо своей округлой формой в одной илидаже двух плоскостях сканирования, при одновременном просмотре в трехплоскостях, включая коронарную, терял свои правильные очертания.
Толщина«стенок» образования, представленных краями листков эндометрия, составила 1мм и менее, эхогенность их была выше относительно эндометрия, границы неровными и прослеживались не на всем протяжении. Внутреннее жидкостноесодержимое характеризовалось неоднородной структурой, со взвесью.Кисты эндометрия, симулирующие беременность малого срока, быливыявлены у 15 (48,4%) пациенток: у 2 с трубной беременностью, 3 с осложненнойматочной беременностью малого срока и у 10 с АМК репродуктивного периода.Вне зависимости от нозологии заболевания, кисты эндометрия имели единыеэхографические критерии. Они всегда располагались в толще одного из листковэндометрия.
Наибольшие трудности нами отмечены при дифференциальнойдиагностике кист, расположенных близко к границе листков эндометрия. Кистыэндометрия имели округлую форму, размер 2-4 мм. Их локализация и размерыоставались постоянными при динамическом наблюдении. Использование режимаМПР позволяло точнее определить топическое расположение кист и их структуруза счет одновременной визуализации полости матки в трех плоскостяхсканирования. Кисты эндометрия окружал четкий ровный гиперэхогенный(относительно эндометрия) ободок толщиной менее 1 мм. Содержимое кист былооднородным анэхогенным. Количество кист колебалось от единичного (Рисунок56-57) до множественного (Рисунок 58).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
