Диссертация (1174254), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Куликова с соавт. (2015) провели сравнение бактериальной флоры удетей с ДН в 1988 и 2013 годах. Мазок с конъюнктивы глазного яблока набактериальную флору был взят у 31,4% детей из общего числа детей с ДН,лечившихся в стационаре в 2013 году. Бактерии были не обнаружены в 25%случаев, кокковая флора в различных сочетаниях выявлена в 75% случаев. В 1988году исследование не проводилось. Низкая частота исследования микрофлорыконъюнктивы у детей с ДН в 2013 году и отсутствие данных 25-летней давностисвидетельствуют,помнениюавторов,онедостаточномобследованииноворожденных с целью выявления причины заболевания и подбора оптимальнойлекарственной терапии.
Авторы рекомендуют всем детям с ДН проводитьбактериологическое исследование содержимого конъюнктивальной полости набактерии, вирусы, хламидии и посев отделяемого с целью определениячувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам [57, 58].В исследованиях V.W. Wong et al. чаще всего в слезном мешке придакриоцистите новорожденных был выявлен эпидермальный стафилококк [140]. I.Brook приводит данные о дакриоциститах у новорожденных, вызванныханаэробными бактериями [112].По сведениям Н.Н.
Арестовой и Л.А. Катаргиной (2013) [9], примикробиологических исследованиях отделяемого с конъюнктивы детей с ДН чащевыявляются стафилококки (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus) истрептококки(Streptococcus pneumoniaeидр.). Реже выделяютсяграм-отрицательные бактерии (Haemophilus conjunctivitis, Pseudomonas aeruginosa).Более, чем в 95% случаев дакриоцистита новорожденных были выявленыпатогенныестафилококки,чувствительныекГентамицину,Тобрексу,Левофлоксацину, Ципрофлоксацину.
В соответствии с этим, авторы рекомендуютпри дакриоцистите новорожденных использовать глазные капли Тобрекс 0,3%,Гентамицин 0,3% и Левофлоксацин 0,5% [7].По определению ВОЗ, внутрибольничная (ВБИ), госпитальная илинозокомиальная инфекция – это любое, клинически распознаваемое инфекционное36заболевание, которое развивается у пациента в результате его обращения вбольницу или пребывания в ней. Число госпитализированных пациентов, укоторых развивается нозокомиальная инфекция, колеблется от 3 до 5%.По сообщению И.М. Чепурной с соавт.
[94], среди нозокомиальныхинфекций «классические» бактерии ‒ Staphylococcus aureus, Pseudomonasaeruginosa, Esherichiae Coli, Klebsiella spp. составляют 90%, «новые» возбудители‒ Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp., вирусы, грибы ипростейшие составляют остальные 10%.Stenotrophomonasmaltophilia‒распространеннаяповсеместносвободноживущая бактерия, вызывающая больничные инфекции, устойчива к АБзасчетнизкойпроницаемостисинтеза бета-лактамаз.наружнойPseudomonasмембраныaeruginosa ‒ииндуцируемоговид грамотрицательныхподвижных палочковидных бактерий, обитает в воде и почве, условно патогеннадля человека, возбудитель нозокомиальных инфекций у человека, лечениезатруднительноввиду высокойcalcoaceticus var.
lwoffiiAcinetobacterустойчивости к антибиотикам.является не ферментативной грамотрицательнойпалочкой, может населять ротоглотку и промежность у 25% населения, способнавыживать в сухих условиях, при низком pH и при широком диапазоне температур,устойчива ко многим дезинфектантам, облучению и высыханию [5, 20, 26, 28, 51].Acinetobacterbaumannii ‒возбудительвнутрибольничныхинфекций(ВБИ),вызывает 2-10% всех грамотрицательных инфекций в Европе и США, широкораспространен во внутрибольничной среде, колонизирует ЖКТ, кожу, рото- иносоглотку,конъюнктиву,влагалищерезистентность AcinetobacterАмпициллину/сульбактамуиуретру.baumannii кувеличиласьвЗапятьЦефтазидиму2–2,5раза,клетиАмикацинуи Ципрофлоксацину ‒ в 8-9 раз, встречаются штаммы, резистентные ко всемприменяемым АМП. Вспышки инфекций Acinetobacter baumannii в 40% случаевприходятся на отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных,ожоговые,нейрохирургические,хирургические,онкологическиеигематологические отделения [36].
Klebsiella pneumoniae ‒ вид грамотрицательных37факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий, входит в составнормальноймикрофлоры кожи,ротовойполостичеловека,колонизируеткишечник в первые 5-6 дней жизни, основным источником являются мать иперсонал родильных домов. Всегда является результатом внутрибольничногоинфицирования,уничтожениявстречаетсянормальнойвовлагалищноймикрофлорымикрофлоревлагалища.ВврезультатеРоссии Acinetobacterbaumannii, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae относятся к трёмсамым частым и опасным возбудителям нозокомиальных инфекций [5, 20, 26, 28,51].ВОЗ выражает обеспокоенность чрезмерным применением антибиотиков вмедицине, что ведет к повышению сопротивляемости болезнетворных бактерий.Сопротивляемость бактерий к медикаментам представляет собой «крупнейшуюугрозудляздравоохраненияичеловеческогоразвития,затрагивающуювозможность лечения ряда инфекций», из-за этого борьба с растущим числоминфекций стала менее эффективной во многих частях мира.В последнее десятилетие в мире произошли эпидемиологические сдвигибактериальнойофтальмологическойинфекции.Выявленодоминированиеусловно-патогенных микроорганизмов в колонизации новорожденных детей,отмечен рост резистентных штаммов (полирезистентность составляет 70%), сдвигв сторону грамотрицательных возбудителей, особенно инфекций, вызванныхсинегнойной палочкой, увеличилась частота токсико-аллергических реакций надлительное и бесконтрольное применение антибиотиков [13, 20, 26, 29, 31, 45, 52,69, 70, 75, 79, 110, 125].
Кроме того, данные о чувствительности возбудителей ДНк антибактериальным препаратам устарели, так как появились новые антибиотикии антисептики, в том числе, и для местного применения в офтальмологии [79].Большинство авторов не рекомендуют ориентироваться на зарубежныеисследования в связи с различиями в тактике лечения антибиотиками. Впоследниегодывлечениивоспалительныхзаболеванийглазиихвспомогательных органов предпочтение отдается фторхинолонам III поколения, вчастности, 0,5% раствору Левофлоксацина [5, 6, 10, 60, 61, 77, 98, 106, 127, 129],38который относительно недавно начал использоваться в отечественной детскойофтальмологической практике. Препараты 0,5% Левофлоксацина Офтаквикс иСигницеф могут назначаться детям первого года жизни, что необходимо придакриоцистите новорожденных [5, 6].Н.Н.
Арестова и Л.А. Каторгина (2013) отмечают, что, согласно РегиструлекарственныхсредствиРоссийскомунациональномупедиатрическомуформуляру, большинство офтальмологических средств в России не имеютразрешительных документов на использование в детском возрасте. Лишьединичные препараты разрешены у новорожденных для местного применения ввиде глазных капель. С рождения разрешено применение капель Витабакт(Пиклоксидин),Сульфацилнатрия20%(Сульфацетамид),Фуциталмик(Фузидовая кислота), колларгол 2-3% и Тобрекс 0,3%. Детям старше 1 года можноназначать глазные капли Офтаквикс, Ципромед, Сигницеф, Вигамокс, Тобрекс 2х,Флоксал. Авторы замечают, что разными фармакологическими компаниями дляаналогичных препаратов приводятся разные возрастные показания [7].А.С. Райкова и М.В. Зайцева (2016) выявили наиболее высокуюрезистентность всей выделенной микрофлоры при гнойном и флегмонозномдакриоцистите к Тобрамицину (n=18, 33,4%) и Левомицетину (n=14, 32%).Наиболеевысокаячувствительностьбылавыявленакфторхинолонам:Левофлоксацину (n=65, 94,2%), Офлоксацину (n=35, 89,5%), Ципрофлоксацину(n=67, 84,8%) и Моксифлоксацину (n=7, 87,5%).
У детей с атрезией выходаносослезного протока, осложненной дакриоциститом, как при хроническойгнойной, так и острой флегмонозной формах, наиболее часто в содержимомслезного мешка авторы отмечают наличие коагулазонегативные стафилококков(Staphylococcusepidermidis,Staphylococcussaprophyticus)иStaphylococcusaureus. Выявлена достаточно высокая резистентность при обеих клиническихформах дакриоцистита штаммов, обнаруженных в конъюнктивальной полостибактерий, к Тобрамицину и Левомицетину.
Исходя из этого, исследователипришли к выводу, что антибактериальную терапию целесообразно начинать синстилляций фторхинолонов, резистентность микроорганизмов к которым39наименее выражена [74].Т.Н. Воронцовой с соавт. (2012) установлена низкая чувствительность всейвыделенной исследователями микрофлоры к антибактериальным препаратам, что,возможно,связаноантибактериальнойсдлительнойтерапией.нерациональнойМаксимальнаяпредшествующейчувствительностьвыделенноймикрофлоры зафиксирована к Левофлоксацину (94,1%).
Авторы рекомендуютназначать его детям с хроническим гнойным дакриоциститом в период ожиданияоперативного вмешательства [29].Известно, что в клинической практике существуют три принципаназначения антибактериальных препаратов: этиотропная, эмпирическая терапия ипрофилактическое применение антимикробных препаратов (АМП). Этиотропнаятерапия ‒ целенаправленное применение антимикробных препаратов, основанноена выделении возбудителя инфекции из очага инфекции и определении егочувствительности к антибиотикам. В отличие от этого, эмпирическая терапияоснована на применении АМП до получения сведений о возбудителе и егочувствительности к этим препаратам.
Эмпирическое назначение препаратовосновано на эпидемиологических данных о резистентности микроорганизмов врегионе или стационаре, а также результатах контролируемых клиническихисследований.Несомненнымпреимуществомэмпирическогоназначенияхимиопрепаратов является возможность быстрого начала терапии, оно наиболеечасто используется на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в силуотсутствия бактериологических данных.Вследствие Приказа Минздрава России от 01.01.2001 № 442н «Обутверждении Порядка оказания медицинской помощи детскому населению призаболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты», ДН отнесен к спискувнутрибольничных инфекций, и ответственность за его возникновение возлагаетсяна родильные дома, поэтому неонатологи и педиатры должны уметь распознатьпервые признаки дакриоцистита у новорожденных детей [26, 28, 69, 70, 79, 81, 94].Известно, что каждый регион и отдельно ЛПУ имеют свой микробный пейзаж сособенностями резистентности местных возбудителей к АМП, в то же время,40интересы повседневной офтальмологической практики требуют назначениямедикаментозной терапии при ДН до получения результата микробиологическихисследований, что требует изучения этой проблемы и делает ее еще болееактуальной.41ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВРабота выполнена на кафедре глазных болезней ФГБОУ ВО «Кубанскийгосударственный медицинский университет» Минздрава России. Исследованияпроведены на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «Детская краеваяклиническая больница» Министерства здравоохранения Краснодарского края.Дизайн исследования. Распределение пациентов в зависимости от серии.СерииВсегоНозологииЧислопациентовЧислоглазЦель исследованияI724ребенка/868 глазДакриоциститноворожденных724 ребенка 868глазII226 детей/293 глазаФлегмонозныйдакриоциститноворожденных226 детей293глазаНисходящеезондированиеслезных путей спромыванием ивосстановлениемпроходимости в100% случаев.III70Флегмонозныйслучаев/дакриоцистит70 парных новорожденныхглаз70 детей70парныхглазМикробиологическоеисследованиепромывных вод изслезного мешка настороне поражения имикробиоты парныхглаз.IV24ребенка/24 глаза24парныхглазаОпределениечувствительности ирезистентностивозбудителей,выделенных в IIIсерии, к АМП.Всего950 детей/1161 глазФлегмонозный24 ребенкадакриоциститноворожденных;парные глазаРетроспективныйанализамбулаторных карт иисторий болезни.42Исследование состояло из 4 серий.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
