Диссертация (1174254), страница 4
Текст из файла (страница 4)
На основании этого автор предлагает проведениесистематического микробиологического мониторинга новорожденных детей [31,32, 33, 65, 145].Ю.Ю. Осокина не выявила связи клинических проявлений ДН сгестационным возрастом и способом родоразрешения. Наличие отделяемого изконъюнктивальной полости с момента рождения, дает основание предположитьвозникновение препятствия в слёзных путях у ребенка во внутриутробномпериоде вследствие воспалительного процесса, по мнению [68].Описаныслучаивозникновениянарушенияразвитияплодаиз-заперенесенной матерью во время беременности гипертермии [116], влиянии наплод перенесенного матерью во время беременности гриппа штамма H1N1 в 2009году в США [125, 135], пандемического гриппа [142], вовлечении ввоспалительный процесс глаз, слезных протоков и орбиты у новорожденных привозбудителе синегнойной палочке [123].ПоданнымМинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,наиболее частыми половыми инфекциями в настоящее время у россиян являются сзаметнымотрывомтрихомоноз,хламидийныеинфекции,аногенитальныебородавки, сифилис, аногенитальная герпетическая вирусная и гонококковаяинфекции.
Минздравом России были озвучены данные о половом здоровьеженщин ‒ к моменту беременности три из четырех женщин успевают заболетьинфекциями, передающимися половым путем [News. ru, 2019].Внутриутробно плод человека находится в стерильных условиях. Уже припрохождении через родовой канал может происходить контаминация слизистой20оболочки ротовой полости и глотки ребенка. Через 4-12 часов после родов всоставемикрофлорыполостирта обнаруживаютзеленящие(альфа-гемолитические) стрептококки.
Впервые ребенок встречается с микрофлорой вовремя рождения, соприкасаясь со слизистыми оболочками родовых путей матери,микрофлора которой попадает на кожу, слизистые оболочки, в полость рта, азатем и в кишечник новорожденного. Далее новорожденный контактирует смикроорганизмами медицинского персонала и окружающей среды, и повторно ‒ сматерью во время грудного кормления.
Слезные пути содержат микрофлору,характерную для конъюнктивы и носовых ходов. Передняя камера глаза, глазницаи внутренняя среда глазного яблока стерильны. Дыхательная система уноворожденного обычно стерильна и заселяется в течение 2-3 суток флоройматери и родильного дома. Желудочно-кишечный тракт новорожденных можноназвать стерильным, так как он содержит незначительное количество бактерий,проникающих во время прохождения по родовым путям. Таким образом,микробная колонизация организма новорожденного осуществляется из родовогоканала, кожи матери и факторов окружающей среды.
Основную роль вформировании микрофлоры новорожденного играет микрофлора влагалища, кожии толстого кишечника матери. Колонизация возможна как при естественномконтакте, так и при транслокации бактерий из различных биотопов матери всистемный кровоток плода. Определенное влияние на становление микрофлорыноворожденного оказывают санитарное состояние помещений роддома иконтактысмедперсоналом.Имеютсямножественныеисследования,подтверждающие четкую взаимосвязь между микроэкологическим статусомбеременных и уровнем инфекционно-воспалительной заболеваемости (ИВЗ) удетей первых месяцев жизни [20, 27, 28, 36, 51, 69].Установлено влияние на формирование микрофлоры кишечника у детей нетолько состояния микрофлоры влагалища, но и бактериологического статусатолстого кишечника их матерей в период беременности.
Наиболее негативныемикробиологические и клинические характеристики отмечены у детей от матерейс сочетанием кишечного дисбактериоза и бактериального вагиноза в поздние21сроки беременности [20, 70, 78].Роженицы и новорожденные относятся к лицам с повышенным рискомзаражениявнутрибольничныхинфекций(ВБИ).Длягоспитальныхштаммов микроорганизмов, изменившихся по своим генетическим свойствам врезультате циркуляции в отделении, и обретший черты, несвойственные «дикому»штамму, но позволяющие выживать в условиях стационара. Основные чертыприспособления ‒ устойчивость к одному или нескольким антибиотикамширокого спектра действия, устойчивость в условиях внешней среды, снижениечувствительности к антисептикам [70, 78, 80, 81, 89].Госпитальные штаммы возбудителей очень разнообразны, и в каждом ЛПУилиотделениисвойственнымвозможнытольконесформировавшегосяпоявленияемунаборомиммунитета,своегохарактерногобиологическихорганизмштаммасвойств.соВвидуноворожденного«нафаршировывается» флорой родильного дома, а это представители условнопатогенной флоры и возбудители ВБИ (клебсиелла, золотистый стафилококк,синегнойная палочка и т.д.).
На состав микрофлоры нормальной конъюнктивыоказывают влияние самые различные факторы, в том числе ‒ географическая зона,время года и связанная с этим чистота воздуха, возраст индивидуума, соблюдениеправил личной гигиены и пр. [70, 80, 81, 89].Таким образом, состав микрофлоры ребенка вариабелен, зависит от здоровьяматери, механизма родов, совместного пребывания матери и ребенка, характерапитания, возраста, воздействия экзогенных факторов и пр. К факторам,отрицательно влияющим на формирование биоценоза экосистем новорожденных,относятся: нарушение здоровья матери до беременности, во время беременности ипосле родов; осложнения в родах (длительный, безводный период, затяжные илипреждевременныеродыит.д.);механизмродов(кесаревосечение);бактериальный вагиноз и мастит у матери; раздельное и длительное пребывание вродильном доме матери и ребенка; проведение реанимационных мероприятий инизкая оценка по шкале Апгар при рождении; перинатальное поражение ЦНС;физиологическаянезрелостьмоторнойфункциикишечника;позднее22прикладываниекгруди;искусственноевскармливание;инфекционныезаболевания; патология ЖКТ; длительный прием или нерациональное назначениеантибиотиков и т.д.) [27, 70, 78, 80, 81, 89].В 2018 году И.О.
Боровиков с соавторами опубликовали результатыисследования, проведенного в Краснодарском крае [20]. Авторы отмечают, чтопроблема роста инфекций у женщин репродуктивного возраста, передаваемыхполовым путем, и воспалительных заболеваний органов малого таза являетсятрадиционно актуальной на протяжении последних лет. Воспалительныезаболевания урогенитального тракта, обусловленные патогенными и условнопатогенными микроорганизмами, остаются серьезной проблемой в связи свозможностью развития тяжелых осложнений, связанных с репродуктивнойфункцией.
Интерес к этой проблеме связан не только с ее частотой, но и свозможностьюпередачиинфекцииплоду,перинатальнымипотерямиизаболеваемостью детей первых дней жизни. Инфекционный процесс нарушаетфизиологическоетечениебеременности,чтоможетсопровождатьсяеенесвоевременным прерыванием и осложненным течением. У 28 женщин с 28-32недельной беременностью с диагностированным бактериальным вагинозомавторы провели исследования, в результате которого выявили признаки вагинита в71,4% случаев и в 57,1% ‒ признаки цервицита [20].В современной офтальмологии нет однозначного понимания этиопатогенезадакриоцистита новорожденных, проблема дакриоцистита новорожденных далекаот своего разрешения, несмотря на все успехи современной офтальмологическойнауки и практики.
Характер заболевания трактуется, как промежуточноесостояние между аномалией развития слезоотводящих путей и приобретеннойпатологией новорожденных, при этом доминируют две теории происхождения ДН– «анатомическая» и «воспалительная» [3, 8, 27, 30, 37, 39, 43, 47, 53, 79, 80, 82,94]. Вне зависимости от того, что, согласно Приказа Минздрава России от01.01.2001 №442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощидетскому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата иорбиты», конъюнктивит и ДН внесены в список внутрибольничных инфекций23(ВБИ) и ответственность за их возникновение возложена на родильные дома, атакже, судя по многочисленным данным о связи состояния здоровья матери свозникновением инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных,исследований возможного влияния материнского здоровья на риск развития ДН непроводилось.
Между тем, такое изучение является требованием времени.1.2.МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДАКРИОЦИСТИТА НОВОРОЖДЕННЫХОсновными клиническими признаками ДН являются гнойное, слизистое илислизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости одного или чащеобоих глаз в первые дни или недели жизни. Возможна гиперемия конъюнктивы,слезостояние, реже - слезотечение [1, 3].
Кардинальным признаком заболеванияявляется выделение слизи или гноя из слезных точек при компрессии слезногомешка. Однако при выраженном врожденном или поствоспалительном стенозе,заращении слезных канальцев или на фоне медикаментозного лечения этотсимптомможетотсутствовать.Слезотечение,слезостояниеобычнообнаруживается несколько позднее, по мере возрастного увеличения продукциислезы. Выделения из глаз и слезотечение, особенно у недоношенных детей, могутпоявиться на 2-3 месяцах жизни новорожденного, по мнению ряда авторов [3, 96,78, 88].Характер отделяемого (слизистое, слизисто-гнойное или гнойное) позволяетпредположительно судить о типе инфекционного агента.
Объемный желтый гнойхарактерендлястафилококковойинфекции,обильноеслизисто-гнойноеотделяемое, иногда с зеленоватым оттенком может быть при гонорейнойинфекции, жидкий желтоватый гной или слизь - при хламидийной инфекции [8,9].Параллельно с устранением выявленной врожденной непроходимостислезоотводящих путей производится микробиологическое исследование мазков,соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век [19].Количествовыделяющегося из слезного мешка при его компрессии отделяемого, косвеннопозволяет судить о размере слезного мешка и предположить наличие дилатации24слезного мешка без рентгенографического исследования [87].Учитывая, что несвоевременное и неадекватное лечение ДН являетсяугрозой развития язвы роговицы с риском потери зрения, патогенетическиориентированнымлечениемявляетсявосстановлениепроходимостислезоотводящих путей.
Позднее выявление ДН ведет к хроническому процессу[83, 108], сращениям в слезно-носовом канале, дилатации, эктазии и атониислезного мешка с развитием функциональной несостоятельности слезных путей,мучительным постоянным или периодическим слезотечением и нередко имеетплохой прогноз [96, 97].ОсновныесерьезныеосложненияДНобусловленывыходомвоспалительного процесса за пределы слезного мешка: острый гнойныйперидакриоцистит, абсцесс и флегмона слезного мешка (или флегмонозныйдакриоцистит).
Гнойная инфекция из слезного мешка может приводить кфлегмоне орбиты, тромбозу кавернозного синуса, менингиту, сепсису сгематогенными очагами гнойной инфекции [2, 8, 9, 16, 17].С.Л. Авербух описал развитие септикопиемии у новорожденного сврождённым дакриоциститом (1971) [2].Б.М. Вовси был представлен редкий случай гнойного остеомиелита верхнейчелюсти, как осложнения ДН (1964) [25].Н.М. Израйловой опубликовала клинический случай развития сепсиса напочве дакриоцистита новорожденного (1968) [44].В. А. Любименко с Э.
И. Сайдашевой описан случай ретробульбарногоабсцесса глазницы у новорожденного, где нельзя было исключить источник в виденаличия дакриоцистита новорожденного [59].Многие авторы отмечают значительное возрастание частоты флегмоныслезного мешка в последние годы, как осложнения гнойного ДН, частота которойдостигает 5-7% от всех врожденных дакриоциститов, причем даже в первые днижизни [9, 50, 95].ДляпрофилактикиосложненийДНнеобходимораннеевыявлениезаболевания. С этой целью у детей с врожденным стенозом носослезного протока25уже в первые месяцы жизни применяется массаж слезного мешка, а при егонеэффективности – зондирование носослезного протока [19, 22, 46, 54, 55, 64, 67,71, 76, 82, 88, 97, 100, 107, 122, 128].Правильно проводимый массаж ведет к полному выздоровлению у 1/3 детейв возрасте до 2 месяцев без хирургических вмешательств и у 1/5 детей в возрасте2-4 месяцев, однако только у 1/10 детей в возрасте старше 4 месяцев [22].Эффективность массажа слезного мешка с полным излечением ДН у детей первыхнедель жизни достигает 30%, в возрасте от 3 до 6 месяцев снижается до 10%, удетей старше 6 месяцев ‒ до 8,9%, во второй половине 1-го года жизни непревышает 2%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
