Диссертация (1174254), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей иантибактериальнойтерапией.Цельюмассажаявляетсяудалениежелатинообразной пробки или разрыву рудиментарной пленки на выходе изслезно-носового протока в нос [16, 88].Лечение ДН требует дифференцированного индивидуального подхода,зависящегоотвозрастаребенка,клиническойформыдакриоцистита,длительности заболевания, характера течения процесса, возможных осложнений,ранее проведенного лечения и его эффективности, наличии врожденных аномалийразвития челюстно-лицевой области, присутствия риногенного фактора и прочихмоментов [88, 140, 141].Воспалительные осложнения чаще возникают из-за позднего обращения кофтальмологу и/или неправильной техники массажа слезного мешка [8].Прибезуспешностиправильновыполняемогонисходящегомассажаслезного мешка в течение 1-2 недель при ДН проводят зондированиеслезоотводящих путей. Зондирование является основным методом лечения длявосстановления проходимости слезоотводящих путей при ДН, однако при этомчастотарецидивовзаболеваниядостаточновелика(12-26%).Проводить зондирование лучше в возрасте 1-3 месяцев.
Нисходящее зондированиеслезных путей с промыванием у детей в возрасте 1-3 месяцев приводит квыздоровлению в 99,4% случаев, а у детей старше 1 года ‒ в 74%. Полноевыздоровление у детей первого года жизни достигается в 96,6% случаев, у детей в26возрасте от 1 до 5 лет ‒ в 85% случаев [9].По данным Американской Академии офтальмологии (1992), лечение ДНзондированием эффективно у 90% детей в возрасте до 9 месяцев и в более ранниесроки. Для промывания слезоотводящих путей с лечебной целью используютместные антибактериальные средства [22, 24, 30, 128, 130, 151].П.Г.Красниковописалближайшиеиотдалённыерезультатыиэффективность зондирования слёзных путей при дакриоциститах врождённогопроисхождения (1977) [54, 55].
Более чем у половины детей бывает достаточнооднократного зондирования, 1/4 детей требуется двукратное зондирование, 1/10 –многократное [8]. В большинстве случаев (79,6%) восстановить проходимостьслезоотводящих путей удается однократным зондированием, что ведет к быстромувыздоровлению за 2-7 дней. В 20,4% случаев для купирования воспалительногопроцесса в слезном мешке в основном поздно обратившимся детям требуетсяпроведение неоднократных лечебных промываний слезных путей с подборомантибиотика (АБ) в соответствии с данными микробиологического исследования[8, 9].В последние годы была принята более активная тактика зондирования прифлегмоне слезного мешка.
По мнению Н.Н. Арестовой и Л.А. Катаргиной (2013)[7], в избранных лекциях по детской офтальмологии под редакцией профессораВ.В. Нероева (2009) [8], а также в рекомендациях Н.Н. Арестовой, Л.А.Катаргиной и Е.В. Яни (2016) [9] рекомендуется проводить раннее зондирование спромыванием слезоотводящих путей антибиотиками на фоне улучшения общегосостояния ребенка, не допуская самопроизвольного вскрытия гнойника.О.А. Данилюк (2010) считает, что промывание слезных путей являетсяосновой эффективного лечения воспалительных заболеваний глаз новорожденных[40].Эль-СаедСюзаннаАнваррекомендуетгидродинамическийметодисследования при диагностике дакриостеноза [103].В последние годы изменилось мнение офтальмологов о целесообразностинеоднократного промывания слезных путей до проведения их зондирования [3, 35,71, 96].27Попытка проведения первичного промывания слезоотводящих путей при ДНтак, чтобы струей жидкости под напором прорвать эмбриональную пробку илипленку, нередко ведет к разрыву воспаленной стенки слезного канальца илислезногомешканеэффективностисвоспалениеммассажаслезногоокружающихмешкапритканей.ДНПоэтомусначалаприпроводятзондирование слезоотводящих путей, восстанавливая их проходимость, затем ихпромывание для санации.
Для полного купирования признаков воспалительногопроцесса в слезном мешке и предупреждения рецидивов воспаления необходимопродолжительное медикаментозное лечение в дальнейшем. При необходимостипроводят повторные промывания слезно-носовых путей растворами антибиотиковили комбинированных препаратов (гаразон, тобрадекс) [78, 86, 87, 88, 90, 95, 96,117, 120].По мнению О.А. Каторгиной с соавт. (1972), деликатное проведениеманипуляций, восстанавливая проходимость системы слезоотведения и санируяее, обычно быстро купирует воспалительный процесс [50].При зондировании очень важно учесть разные варианты строения носа:вогнутая и сплюснутая форма носа, низкое и широкое переносье [37], возможнонезаращение верхнего неба и др.
Ситуация осложняется ограниченностьюприменениярентгенологическогоисследованиясконтрастированиемслезоотводящих путей, которое могло бы уточнить уровень и степень нарушенияихпроходимости.Однакоуноворожденныхсдакриоциститомрентгенологическое исследование должно иметь весьма узкие показания ‒ толькослучаи неэффективного зондирования или сочетанных врожденных аномалийразвития [7, 8].Учитывая анатомические особенности строения полости носа и егопридаточных пазух у новорожденных, частое наличие воспаления и патологии ихпочти у половины новорожденных, обязательным исследованием у детей сдакриоциститом новорожденных следует считать эндоскопию полости носа. Вособо сложных случаях сочетанных врожденных аномалий Н.Н.
Арестова с соавт.(2009; 2013) рекомендуют проводить компьютерную томографию головы с28контрастнойдакриоцисторентгенографией(контраст-омнипак),дающуюуникальную информацию о взаимоотношении слезного мешка с окружающимитканями и выявляющую врожденные аномалии развития (фистулы, рубцы,дивертикулы, атрезию канальцев или слезного мешка, слезно-носового протока,канала, пазух носа и др.) [7, 8].Вслучаях,когданепроходимостьслезоотводящихпутейявляетсяследствием препятствия в виде эмбриональной пробки или пленки, эффективностьнисходящего зондирования с промыванием у детей 1-3 месячного возрастасоставляет92-98,1%.Еслинепроходимостьслезныхпутейобусловленапатологией слезного мешка, аплазией костного отдела слезно-носового канала,патологией носа или окружающих тканей и прочими причинами, зондированиеможет оказаться неэффективным.
У детей старше 1 года при позднем первичномзондировании эффективность лечения снижается до 74,1%, у детей до 1 года из-зарецидивов ДН эффективность повторных зондирований снижается до 75,3%, удетей от 1-2 лет ‒ до 65,1% [88].Только своевременное зондирование слезоотводящих путей, восстановлениеих проходимости и полная санация слезного мешка повторными лечебнымипромываниями позволяет избежать поствоспалительных рубцовых деформаций,флегмон слезного мешка и необходимости более радикального хирургическоголечения [16, 96, 111].Детямстарше2месяцеввозможно эндоназальноеретроградноезондирование, эффективность которого до 1,5-летнего возраста достигает 94,6%,хотяобщепринятымзондирование.Чащепокаявляетсяретроградныйтрадиционноеметоднаружноезондированиянисходящееиспользуютприотсутствии эффекта от наружного метода или при патологии полости носа [17, 19,46, 71, 76, 82, 88, 100].Зондирование слезоотводящих путей является одновременно лечебной идиагностической процедурой, позволяющей оценить их проходимость, устраняяпри этом непроходимость слезоотводящих путей, разрывая эмбриональнуюпробку или пленку, восстанавливая проходимость слезоотводящей системы [65,2993].Большинствоофтальмологовпроводятпервичноезондированиеклассическим методом ‒ через нижнюю слезную точку, а при повторныхзондированиях и промываниях, щадя нижний слезный каналец, как наиболееважный в акте слезоотведения ‒ через верхнюю слезную точку [65, 93].Г.З.
Галеева (2013) считает необходимым добиваться восстановленияпроходимости слезных путей с помощью минимального количества зондирований.Автор обращает внимание на необходимость получения данных о возбудителяхДН для выбора адекватной антибактериальной терапии [31, 32, 33, 34].Зондирование является достаточно безопасной процедурой, но, как всякаяхирургическая манипуляция, не лишено риска возможных осложнений, поэтомупроводить зондирование необходимо в условиях амбулаторной операционной.Зондирование, помимо необходимости проведения его под наркозом, можетосложниться тромбофлебитом вен лица, флегмоной орбиты, менингоэнцефалитом,гнойным остеомиелитом верхней челюсти, угрожающими здоровью и жизниноворожденных.
Зондирование и промывание слезоотводящих путей при ДНможет осложняться развитием такого тяжелого осложнения, как подвывихшейных позвонков ребенка [101, 102].Для недоношенных, ослабленных новорожденныхиз-за возможногопопадания промывной жидкости в дыхательные пути особенно необходимо припроцедуре реанимационно-анестезиологическое обеспечение, так как былиописаны случаи остановки дыхания и даже летального исхода при зондировании спромыванием слезных путей у новорожденных. Известны такие осложнения, какразрыв воспаленной стенки слезного канальца, разрыв стенки слезного мешка спроникновением зонда между стенкой слезно-носового протока и костной стенкойслезно-носового канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхнейчелюсти с последующими гайморитом, флегмоной слезного мешка, орбиты,тромбофлебитом и менингоэнцефалитом, повреждение стенки костного канала спроникновением зонда в гайморову пазуху, повреждение слезной кости спроникновением зонда в полость носа, развитие этмоидита [7, 8, 9, 18, 30, 43, 54,3055, 64, 67, 76, 97].Описаны случаи перелома зонда, потребовавшие удаления его обломкахирургическимпутем[8].Авторотмечает,чтозначительныеносовыекровотечения при зондировании встречаются редко, а небольшие кровотечениянеизбежны и служат признаком восстановления проходимости слезоотводящихпутей, так как чаще всего обусловлены разрывом васкуляризированной пленкиили незначительным повреждением слизистой у места выхода слезно-носовогопротока.Дляпрофилактикиосложненийуноворожденныхнеобходимостремиться к атравматичной технике зондирования и промывания слезоотводящихпутей [8].
Основой будущего нормального функционирования слезоотводящихпутей у ребенка является сохранение упругости слезных канальцев, что во многомопределяется качеством первого зондирования путей при ДН [67]. Таким образом,раннее выявление, своевременное и адекватное лечение служат профилактикойпрогрессирования процесса и перехода в стадию необходимости хирургическоголечения.1.3.ВОЗБУДИТЕЛИ ДАКРИОЦИСТИТА НОВОРОЖДЕННЫХИ ИХ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМПРЕПАРАТАМИзучение спектра возбудителей ДН применительно к разным регионамявляетсяактуальным,таккакданныеофтальмологическойлитературысвидетельствуют о значительных различиях среди возбудителей ДН в зависимостиот места проживания новорожденных [29, 33, 65, 68, 74, 147, 148].До рождения организм человека стерилен ‒ в утробе матери эмбрионзащищен от вторжения микробов плацентарным и другими барьерами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
