Диссертация (1174254), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Немногочисленные авторы отмечают неуклонную тенденциюк увеличению частоты ДН. Известны единичные работы, посвященныерегиональным особенностям ДН в нашей стране.В 2006 году Ю.Ю. Осокиной была изучена проблема ДН в Кемеровскойобласти за период 1994-2004 гг.
Автор констатировала значительное увеличениечастоты развития ДН, удельный вес которого в структуре заболеваемости детей догода составлял 27,7% в 2004 году против 17,2% в 1994. Наблюдалось постоянноеувеличение обращаемости за специализированной хирургической помощью детямсДН,еслив1995годувКемеровскойобластнойклиническойофтальмологической больнице по поводу ДН были прооперированы 148 детей, тов 2004 году ‒ уже 616 [68].Аналогичная ситуация прослеживается и в других регионах России, где ДНзанимает ведущее место в структуре врождённой патологии у детей.
Проведясравнительный анализ заболеваемости и причин ДН в Республике Мордовия всравнении между 1988 и 2013 годами, М.П. Куликова с соавт. (2015) отметили, чтоколичество случаев ДН увеличилось в 9,8 раз, но причину роста заболеваемостивыявить им не удалось. Кроме того, в 2013 году отмечено увеличение частотыдвустороннего ДН, и, как положительный факт ‒ более ранняя диагностиказаболевания в сравнении с данными 1988 года [57, 58].Таким образом, дакриоцистит является одним из частых воспалительныхзаболеваний глаз у детей, при этом особенно часто развивается у новорожденных.Несвоевременно или неправильно леченные ДН приводят к необходимостисложных хирургических вмешательств, плохо поддаются лечению, склонны крецидивирующему течению [7, 8]. Безусловно, не вызывает сомнений факт, чтопроблемадакриоциститановорожденных,ужетольковсилувысокойраспространенности заболевания, остается одной из самых важных в детскойофтальмологии.16Этиопатогенездакриоциститановорожденныхдосихпоризученнедостаточно.
Несмотря на большое количество проведенных исследований,гипотез развития ДН существует немного [1, 3, 8, 9, 11, 16, 27, 30, 32, 39, 47, 48,62, 65, 66, 72, 81, 86-88, 91, 96, 97, 109, 113]. Доминирует представление, чтовоспаление слезного мешка возникает в связи с задержкой открытия костнойчасти носослезного протока к моменту рождения или в первые недели жизниребенка. Основной причиной ДН является непроходимость слезно-носовогопротока, обусловленная наличием зародышевой желатинообразной пробки изслизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарноймембраны,неуспевшейрассосатьсякрождению(недоразвитый,неперфорировавшийся к рождению клапан Hasner), закрывающей выход из слезноносового протока в полость носа [3, 8, 11, 39, 81, 91, 96, 105, 120, 132, 133, 134,136, 137, 138].По сведениям М.М. Краснова и В.Г.
Белоглазова (1989), у 35%новорожденныхвыходноеотверстиеносослезногопротоказакрытоэмбриональной мембраной и несостоятельность слезных путей различной степенивыявляется почти у 10% новорожденных [56].В первые дни или недели после рождения ребенка проходимостьслезоотводящих путей обычно самостоятельно восстанавливается с выхождениемпробки или разрывом пленки слезно-носового протока [96]. Если просвет слезноносового протока самостоятельно не освобождается, развивается ДН, так каксодержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальныхклеток) является благоприятной средой для развития воспалительного процесса[8].В детской практике врожденная непроходимость носослезного протокаявляется наиболее часто встречающимся расстройством с частотой до 20-30% удетей первого года жизни [цит.
по 75]. При этом нарушение проходимостиносослезного протока встречается преимущественно в области выхода поднижнюю носовую раковину. В процессе эмбриогенеза зачаток слезоотводящихпутей начинает развиваться на втором месяце внутриутробного развития в форме17эпителиального тяжа, возникшего из погруженных вглубь и отшнуровавшихсячастей кожи. Погружение, так называемая канализация, тяжа начинается сучастка, соответствующего будущему слезному мешку и распространяется кверхуи книзу, дифференцируясь, соответственно, в слезные канальцы и носослезныйпроток [75, 113].В норме свободное сообщение между носослезным протоком и полостьюноса формируется только на восьмом месяце эмбрионального развития.
До этогополость тяжа/протока заполнена слизисто-желатинообразной массой, выходукоторой и могут препятствовать «зародышевые» пленки. Затруднение эвакуациислезы из конъюнктивальной полости в нос создает благоприятные условияразмножения микрофлоры в слезном мешке и носослезном протоке, заполненныхпитательной для нее средой – слезной жидкостью и слизью, приводя к развитиюгнойного дакриоцистита [141, 142].По мнению Е.Ю. Марковой с соавт. (2017), врожденный стеноз носослезныхпутейобусловливаетособенностиихстроения.Существуют«простые»препятствия ‒ только слизистая мембрана в области клапана Гаснера и «сложные»препятствия ‒ «complex congenital nasolacrimal Duct obstruction».
Частотапоследних увеличивается с возрастом ребенка, что свидетельствуют, с точкизрения автора, в пользу проведения зондирования в первые шесть месяцев жизни,так как раннее зондирование снижает количество рецидивов, уменьшает риск«хронизации» процесса, позволяет избавиться от клинических проявлений в видеслезостояния и гноетечения в более ранние сроки, и положительно влияет напсихоэмоциональное состояние ребенка [64, 139].Другимипричинаминепроходимостислезоотводящихпутейуноворожденных могут быть их врожденная патология или последствия родовойтравмы [16, 17, 96].
Среди них, по данным авторов, наиболее часты сужениякостного слезно-носового канала или перепончатого слезно-носового протока, вместе перехода слезного мешка в слезно-носовой канал; дивертикулы и складкислезного мешка; аномальный выход слезно-носового канала в полость носа: узкий,извитой выход, нередко прикрытый слизистой носа или выход несколькими18выводными канальцами. Реже встречается агенезия слезно-носового канала придизостозах верхней челюсти [16, 17, 96, 120, 121].Малая высота полости носа, узкие носовые ходы, нередкое искривлениеносовой перегородки, практически отсутствие объема нижнего носового хода изза сравнительно толстой нижней носовой раковины, касающейся дна полости носаизакрывающейнижнийносовойход,такжемогутспособствоватьнесостоятельности слезоотводящих путей [105, 114, 122].Основными факторами, обеспечивающими нормальное слезоотведение уребенка, являются капиллярность слезных точек (засасывание жидкости в них),отрицательное давление в слезоотводящей системе (за счет сокращения ирасслабления круговой мышцы глаза и мышцы Горнера), сокращение слезногомешка, сила тяжести слезы, а также наличие складок слизистой оболочкислезоотводящих путей, играющих роль гидравлических клапанов [62, 63, 96].Кроме того, важное значение в обеспечении нормального слезоотведенияимеет отсутствие патологии в полости носа и сохранность носового дыхания.Риногенный фактор может быть сопутствующим, ухудшающим прогноз леченияили являться основной причиной инкурабельной эпифоры (слезотечения).
Крометого, у половины детей имеется воспаление слизистой и аномалии полости носа[12, 16, 17, 91, 92, 93, 96, 140].Для периода новорожденности у детей из-за недоразвития слезной железы впервые три месяца жизни характерным является практическое отсутствиеслезотечения при ДН. В этом периоде основными клиническими признаками ДНявляются наличие гнойного, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого изконъюнктивальной полости чаще одного и реже – обоих глаз. Отмечаетсяинъекция сосудов конъюнктивы, слезостояние, несколько позже, по мереувеличения продукции слезной железы, присоединяется слезотечение ко началутретьего месяца жизни [24, 38, 48, 49, 54, 73, 89, 93].Помимо анатомо-физиологической теории патогенеза, не менее важнатеория о воспалительных причинах возникновения ДН.
По мнению Г.З. Галеевой ссоавт. (2013), этому способствует незавершенность формирования защитных19механизмов внешних барьеров у новорожденных детей, вкупе с увеличениемчастоты выявления условно патогенной флоры [31, 32, 33, 145].Полученные результаты позволили сделать вывод о необходимостиизучения местного неспецифического иммунитета у детей с ДН. Это особенноактуальновсвязисналичиемизмененийструктурыколонизирующеймикрофлоры, появлением новых, ранее не встречавшихся, потенциально опасныхвозбудителей, что может приводить и к возникновению ДН, и к снижениюэффективности его лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
