Диссертация (1174234), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Стабилизация надколенника по методике R. Yamamotoв нашей модификацииСпособ лечения нестабильности надколенника с использованием модификации методики японского хирурга R.Yamamoto считается достаточно эффективным, особенно в детской возрастной группе. Однако, по нашему мнению, он имеет некоторые недостатки; в связи с этим мы предложили способ хирургическоголечения нестабильности надколенника у детей (Патент № 2674918 РоссийскаяФедерация, МПК A61B 17/56Е. Способ хирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей: приоритет изобретения 27.12.2017 / Меркулов В.Н., Ельцин А. Г., Мининков Д. С., Саутенко А.
А., Стужина В. Т.). Показаниями киспользованию данного метода являются:– нестабильность надколенника (подвывих надколенника и «пателлофеморальный болевой синдром» по классификации нестабильности надколенника);– Индекс TT-TG менее 16 мм и от 20 до 25 мм по данным МСКТ.Способ лечения заключается в следующем.Осуществляется доступ в коленный сустав выполнением антеромедиального и антеролатерального разрезов кожного покрова длиной 0,5–1,0 см. В антеролатеральный доступ вводится 4 мм артроскоп с углом обзора 300.Через антеромедиальный доступ вводится артроскопический щуп и с егопомощью определяется степень хондромаляции надколенника (Рисунок 31) и латерального мыщелка бедренной кости, а также наличие рубцовых изменений тканей медиальной поддерживающей связки надколенника (Рисунок 32).После выявления признаков нестабильность производятся этапы собственностабилизации надколенника.С медиальной стороны вдоль надколенника артроскопической шахтой с обтуратором формируется канал в подкожно-жировой клетчатке и мягких тканях.74После этого из сформированного канала удаляется артроскопическая шахтас обтуратором и вводится в сформированный канал электрод Super TURBOVAC90 Suction радиочастотного коблатора фирмы ArthroCare Corporation.Рисунок 31 – Хондромаляция, трансхондральные переломы надколенникаРисунок 32 – Растяжение и рубцовые изменения медиального отдела капсулыС его использованием выполняется экстрасиновиальное рассечение рубцово-измененной ткани медиальной поддерживающей связки надколенника примощности радиочастотного коблатора 200–240 Вт (Рисунки 33, 34).
При этом выполняется коагуляция сосудов при мощности 100–120 Вт радиочастотного коблатора. Затем с латеральной стороны вдоль надколенника артроскопической шахтойс обтуратором формируется канал в подкожно-жировой клетчатке и мягких тка-75нях. Удаляется из сформированного канала артроскопическая шахта с обтуратором, и вводится в сформированный канал электрод Super TURBOVAC 90 Suctionрадиочастотного коблатора фирмы ArthroCare Corporation. С его помощью такжевыполняется экстрасиновиальное рассечение латеральной поддерживающей связки надколенника при мощности радиочастотного коблатора 200–240 Вт (Рисунки33, 34).
При этом выполняется коагуляция сосудов при мощности 100–120 Вт радиочастотного коблатора.Рисунок 33 – Места выполнения экстрасиновиального релиза удерживателейнадколенника при помощи радиочастотного коблатора (Иллюстрация – Неттер Ф.Атлас анатомии человека: уч. пос. – атлас. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 473 с.)Рисунок 34 – Экстрасиновиальный релиз медиального удерживателя. Схема76На медиальный поддерживающий аппарат надколенника субсиновиально иподкожно накладываются 4-5 отдельных кольцевидных швов с интервалом 1 смрассасывающейся нитью «Vicryl 1» (Рисунки 35, 36).Рисунок 35 – Релиз удерживателей надколенника и наложение швовна медиальный удерживатель. СхемаРисунок 36 – Наложение швов на медиальный удерживатель надколенникаЗатем в положении гиперкоррекции надколенника завязываются нити каждого шва в узел, и каждый узел погружается под кожу.
После этого накладываются швы на кожный покров в местах выполнения доступов в коленный сустав.77Нижнюю конечность пациента фиксируют задней гипсовой лонгетой отсредней трети бедра до нижней трети голени в положении полного разгибанияколенного сустава (под углом 0–5 градусов).Главными преимуществами данной методики являются:– сохранение полости коленного сустава вследствие предотвращения повреждение синовиальной оболочки;– снижение количества послеоперационных гемартрозов и объема геморрагического отделяемого в полости сустава. В результате этого снижается времявозможного контакта хряща с кровью или полное отсутствие данного контакта;– профилактика развития рубцово-спаечного процесса коленного сустава и,как следствие, послеоперационных контрактур;– исключение синдрома латеральной гиперпрессии надколенника;– уменьшение риска развития деформирующего артроза пателлофеморального сочленения и в целом коленного сустава;– снижение риска развития гипермобильности надколенника;– снижение сроков пребывания пациента в стационаре.При строгом соответствии и пошаговом выполнении всех элементов данного способа мы добились положительных результатов, снижения послеоперационных осложнений.3.4.
Транспозиция бугристости большеберцовой костиДанный тип операций мы выполняли пациентам с костными деформацияминижней конечности. В связи с большой травматизацией и нарушением проприоцептивных связей после транспозиции бугристости большеберцовой кости, операция должна выполняться только по строгим показаниям. Большинству детей снестабильностью надколенника и вальгусной деформацией коленного сустава мывыполняли медиализацию бугристости большеберцовой кости (индекс TT-TG более 20 мм) (Рисунок 37). Детям, у которых было также высокое стояние надколенника, производили комбинированную коррекцию – медиализацию и дистализацию бугристости.
У двух пациентов мы выполняли также вентрализацию буг-78ристости большеберцовой кости в связи с выраженным синдромом гиперпрессиинадколенника и невозможностью его коррекции мягкотканными операциями.Рисунок 37 – Транспозиция бугристости большеберцовой кости. Медиализациявыполняется таким образом, чтобы индекс TT-TG стал равен 10 мм. Например,при значении индекса до операции 23 мм медиализацию бугристости большеберцовой кости выполняем на 13–15 ммТакже стоит отметить, что выполнение этой операции возможно у детейстарше 14–15 лет, когда зоны роста уже не функционируют.Итак, показаниями и условиями для транспозиции бугристости большеберцовой кости являются:– индекс TT-TG более 20 мм;– высокое стояние надколенника;– выраженный синдром гиперпрессии надколенника;– закрытые зоны роста.При транспозиции мы фиксировали бугристость большеберцовой кости 1спонгиозным винтом с неполной нарезкой для обеспечения компрессии в зоне остеотомии, и под острым углом к плоскости остеотомии для исключения ротационного компонетнта (Рисунок 38).
После фиксации винтом всегда проверяли объ-79ем движений – должно быть полное разгибание и беспрепятственное сгибание коленного сустава до 900 (Рисунок 39). Также транспозицию бугристости мы всегдавыполняли вместе с стабилизацией надколенника по нашей методике. Винты избольшеберцовой кости удаляли в разные сроки. В среднем через 6–8 месяцев после операции.Рисунок 38 – Внешний вид после транспозиции бугристости(6 месяцев с момента операции)Рисунок 39 – Объем пассивных движений коленного сустава после фиксациивинтом на операционном столе80При выполнении медиализации бугристости необходимо производить коррекцию таким образом, чтобы индекс TT-TG стал в пределах 10-12 мм. Для этогобугристость переносится медиальнее на столько мм, сколько требуется для получения данного значения. Например, если индекс до операции был равен 23 мм, тоот медиального края бугристости большеберцовой кости необходимо отступить13–15 мм, эта линия и будет новым медиальным краем бугристости большеберцовой кости.
Если сделать коррекцию так, что индекс будет менее 10 мм или дажеотрицательным, то в результате можно получить ятрогенную медиальную нестабильность надколенника.3.5. Корригирующая остеотомия бедренной костиДанную операцию мы выполнили у двух пациентов с посттравматическойнестабильностью надколенника. При этом из-за значительной антеверсии шейкибедренной кости дистальный её отдел был в положении избыточной внутреннейротации, что стало предрасполагающим фактором к развитию нестабильностинадколенника после первичного вывиха. Поэтому при выполнении корригирующей остеотомии бедренной кости мы производили ротацию её дистального метаэпифиза в наружную сторону.Фиксацию после остеотомии мы проводили при помощи дистальной бедренной пластиной и винтами.
Также стоит отметить, что этим пациентам мы непроводили дополнительную стабилизацию надколенника в связи с необходимостью разработки движений после прекращения иммобилизации, а после корригирующей остеотомии это не всегда возможно через 4 недели; в результате чего упациента могла развиться контрактура коленного сустава.Таким образом, общее количество операций было следующим (Таблица 8).81Таблица 8 – Количество выполненных операцийМетод стабилизации надколенникаСтабилизация надколенника по методике R.Yamamoto в нашей модификацииСтабилизация надколенника с транспозицией бугристостибольшеберцовой костиСтабилизация надколенника с пластикой МПФСДеротационная остеотомия дистального метаэпифиза бедренной костиОбщее количество больныхКоличествопациентов4967112*127 (129*)Примечание: * – пациентов, которым мы выполняли деротационную остеотомию бедренной кости, мы не включали в исследовании при оценке отдаленныхрезультатов из-за небольшого количества, но привели их в данной таблице.
Этосвязано с тем, что данное количество не репрезентативно, но этим двум больныммы выполнили только корригирующую остеотомию без какой-либо дополнительной стабилизации надколенника, при этом ни одного рецидива не было выявлено.82Приводим клинические примеры.Клинический пример № 1Пациентка С., 15 лет. И/Б № Н2017-2989, диагноз: Посттравматическая нестабильность надколенника левого коленного сустава (Рисунки 40, 41). Обратилась в НМИЦ ТО в мае 2017 г. с жалобами на боль, нестабильность надколенникалевого коленного сустава.Рисунок 40 – Внешний вид до операцииСо слов, в 2014 году впервые произошел вывих надколенника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
