Диссертация (1174234), страница 10
Текст из файла (страница 10)
При этом в контрольной группе –1,007±0,15.Ультразвуковое исследование (УЗИ) коленного суставаУЗИ пациентам с нестабильностью надколенника выполнялось в отделениилучевой диагностики НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова на аппарате Soniline-XL(«Siemens», Германия). Использовали линейные датчики 10 и 7,5 МГц. Укладкабольного осуществлялась лежа на спине.По данным ультразвукового исследования получали данные о состоянии медиального поддерживающего аппарата, а также о сопутствующих повреждениях(повреждение менисков, гипертрофия жирового тела и т. д.). При нестабильностинадколенника выявлялись рубцовые изменения поддерживающего аппарата (Рисунок 13) – дефекты, прерывистость, неоднородность, утолщения; повреждения хрящанадколенника и мыщелков бедренной кости. У всех пациентов протяженность и52распространенность повреждений хрящевого покрова была разной, однако в даннойситуации нас интересовало наличие таких повреждений на надколеннике и латеральном мыщелке бедренной кости.
Кроме того, по данным УЗИ мы выявляли внутрисуставные тела (Рисунок 14), которые не визуализировались на рентгенографии,но подвергались обязательному удалению в ходе артроскопического вмешательства.Такие внутрисуставные тела были выявлены у 29 пациентов (22,84%).Рисунок 13 – Повреждение медиальногоподдерживающего аппарата надколенникаРисунок 14 – Внутрисуставное тело коленного суставаУЗИ мы выполняли всем пациентам с нестабильностью надколенника, таккак данное исследование обладает достаточно высокой специфичностью и чувствительностью с относительной простотой выполнения.
Проблемой при выполнении УЗИ в позднем послеоперационном периоде при обследовании пациентов дляоценки результатов лечения была трудно воспроизводимая повторяемость. Однако эту проблему решали путем выполнения повторного исследования коленногосустава у одного и того же врача ультразвуковой диагностики.53Магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного суставаМагнитно-резонансная томография выполнялась 59 пациентам с цельюуточнения диагноза, при недостаточности данных после выполнения УЗИ и рентгенографии. Исследования проводились на магнитно-резонансных томографических аппаратно-программных комплексах, мощностью 1,5–3,0 Тесла фирмыPhilips. При выполнении МРТ коленного сустава использовались специализированные катушки.Большей части пациентов выполнялись следующие импульсные последовательности:1) Т1 – взвешенные импульсные последовательности – для оценки топографической анатомии коленного сустава;2) Т2 – взвешенные импульсные последовательности – для определения выраженности синовита, количества выпота в коленном суставе;3) Т1–взвешеннаяимпульснаяпоследовательностьинверсия-восстановление (STIR) – для определения выраженности отека костной ткани;4) PDV – для визуализации капсульно-связочного аппарата.Толщина исследуемых срезов – 3 мм.
Общее время исследования в среднемзанимало 30–40 минут.При выполнении МРТ также использовались 3 проекции – аксиальная, коронарная (фронтальная) и сагиттальная. По их данным оценивали качественные иколичественные показатели. Среди качественных можно выделить:– состояние медиального удерживателя надколенника;– состояние хрящевого покрова надколенника (Рисунок 15);– состояние хрящевого покрова мыщелков бедренной кости (главным образом латерального мыщелка);– наличие остеохондральных внутрисуставных тел;– строение надколенника (patella bipartita, threepartita) и морфологическийтип строения надколенника;– наличие выпота, состояние менисков, связок и окружающих тканей;54– отек латерального мыщелка бедренной кости и надколенника.Рисунок 15 – Повреждения хряща надколенникаПовреждения или рубцовые изменения медиального удерживателя надколенника, а также повреждения хряща надколенника и латерального мыщелка бедренной кости свидетельствовали о наличии хронической нестабильности надколенника.
Кроме того, отек латерального мыщелка бедренной кости и надколенника свидетельствуют о синдроме латеральной гиперпрессии, а также о недавнемвывихе надколенника.Из количественных показателей определяли:– Индекс Biedert and Albrecht (значение менее 12,5% свидетельствовало овысоком стоянии надколенника, значение более 50% – о низком стоянии надколенника) (Рисунок 16);Рисунок 16 – Измерения индекса Biedert and Albrecht: отношение длины хрящевой части надколенниковой поверхности бедренной кости, находящейся в проекции надколенника к длине суставной поверхности надколенника [151]55– количество и размер внутрисуставных тел;– длину надколенника;– длину собственной связки надколенника;– Индекс TT-TG (tibial tubercle-trochlear groove distance) на хрящевомуровне.По данным МРТ наиболее достоверно можно оценить высоту стояния надколенника, так как более точно можно определить референтные точки и с помощью ЭВМ измерить длину собственной связки надколенника и положение надколенника относительно края хрящевого покрова бедренной кости.
При обследовании пациентов с нестабильностью надколенника МРТ продемонстрировала большую чувствительность при определении патологического значения индекса Catton – Deschamps (60% против 48% при рентгенологическом исследовании).Преимуществом МРТ являлось отсутствие ионизирующего излучения, атакже повторяемость метода при повторных обследованиях пациентов в послеоперационном периоде. К недостаткам МРТ можно отнести достаточно длительное время при выполнении исследования, и значительное снижение чувствительности при наличии большого количества выпота в суставе, в результате чего затруднялась визуализация структур коленного сустава, а повреждения хрящевогопокрова у части пациентов выявлены не были.Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)При обследовании мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 113 пациентам с нестабильностью надколенника, находившимся на лечении в отделении детской травмы и ее последствий НМИЦ ТО им.
Н. Н. Приорова.Пациенты проходили обследование в условиях отделения лучевой диагностикиНМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова; заведующий отделением проф. Морозов А. К., исследования выполняли: Рыкунова Е. В., Огарёв Е. В. Исследование проводилосьна компьютерном томографе LightSpeedVCT с возможностью получения 64 срезов за один оборот рентгеновской трубки.
Исследование выполнялось по стандартной программе с толщиной срезов 0,6 мм. При выполнении компьютерногосканирования пациентам мы исследовали обе нижние конечности, что давало ин-56формацию о наличии деформаций, как на стороне поражения, так и на здоровойстороне. Это позволяло сравнить анатомию нижних конечностей, решить какоеименно оперативное вмешательство необходимо на травмированной конечности иобеспечить профилактику вывиха и нестабильности надколенника на контралатеральной конечности.При обследовании мы использовали определенные правила, основанные напринципах выполнения МСКТ нижних конечностей. Пациент укладывается наспину, коленные суставы полностью разогнуты, надколенник обращен в потолок,для чего стопы фиксируются под углом сгибания 900 и наружной ротации в 150.При наличии латеропозиции надколенников, они не будут обращены строго в потолок, и это допускается.Для измерений мы использовали несколько специфических срезов:– срез через шейки бедренных костей на уровне вершины вертельной ямки.При наличии сколиотической или иной деформации позвоночника или таза можетпотребоваться два среза для каждой конечности по отдельности;– срез через центр надколенника в проекции максимального поперечногодиаметра надколенника;– срез в проксимальном отделе блока бедренной кости, где межмыщелковаяямка выглядит в форме «романской арки» и отмечается легкое уплотнение на латеральной фасетке надколенниковой поверхности бедренной кости;– срез через проксимальную часть бугристости большеберцовой костиИндекс TT-TG (Distance tibial tubercle – trochlear groove)Для измерения требуются два специфических среза, указанных выше: срез впроксимальном отделе блока бедренной кости, где межмыщелковая ямка выглядит в форме «романской арки» и легкое уплотнение на латеральной фасетке надколенниковой поверхности бедренной кости (Рисунок 17); и срез через проксимальную часть бугристости большеберцовой кости (Рисунок 18).
Измеряется расстояние между самой глубокой точкой надколенниковой поверхности бедреннойкости и точкой в центре бугристости большеберцовой кости. Для простоты исследования высчитывается разница между расстоянием от самой глубокой точки57надколенниковой поверхности (линия А1 – А2) до края снимка и расстоянием отцентра бугристости большеберцовой кости до того же края снимка (линия В1 –В2).
При нашем исследовании пациентов с односторонней нестабильностью надколенника на противоположной конечности индекс TT-TG был менее 15 мм, кроме 4 из них, у которых на контралатеральной стороне значение индекса было равно 18 мм. Это говорит о предрасположенности к возникновению подвывиха и нестабильности надколенника. Мы отметили, что чем больше значение индекса TTTG, тем чаще происходили вывихи, и были более выражены признаки нестабильности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
