Диссертация (1174234), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Важную роль в детском возрасте играют социальные факторы. Таким образом, нужно стремиться к уменьшению сроков госпитализации, ограничения физической активности, к снижению числа осложнений иоперационной травмы. Все эти задачи поможет решить правильная и точная диагностика и дальнейшее оперативное лечение с применением современных артроскопических методик.36Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинического материалаВ ходе выполнения нашей работы были обследованы и пролечены 127 детейс посттравматической нестабильностью надколенника, проходивших лечение с2011 по 2018 года в 9-м детском травматолого-ортопедическом отделении«НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова» в возрасте от 8 до 17 лет. Из них было 73 девочки (57,5%) и 54 мальчика (42,5%) (Рисунок 4).Рисунок 4 – Распределение пациентов по полуСредний возраст мальчиков – 14,4±2,8 года (М±SD), девочек – 14,8±2,1 года(М±SD), а средний возраст всех пациентов – 14,6±24,4 (М±SD) (Таблица 1).Таблица 1 – Распределение пациентов по полу и возрастуВозрастМальчикиДевочкиОбщее количество7–13 лет1292114 лет7182515 лет14163016 лет6172317 лет151328547312737Длительность анамнеза с момента травмы до оперативного лечения составляла от 6 месяцев до 7 лет; наибольшие группы составляли дети, у которых с момента вывиха прошло от одного года до двух лет (33% – 49 пациентов) и от двухдо 4 лет (34% – 50 пациентов) (Рисунок 5).Рисунок 5 – Длительность анамнезаКроме того, чаще нестабильность надколенника обнаруживалась на левойнижней конечности – 72 пациента (56,7%) левостороннее поражение, у 50 пациентов (39,4%) было правостороннее поражение; у остальных детей – 5 пациентов(3,9%) была двусторонняя нестабильность надколенника.По нашим данным, за период с 2011 по 2018 годы в отделении проходилилечение 1072 пациента с травмами и последствиями травм коленного сустава.
Количество детей с посттравматической нестабильностью было 149: 127 детей, вошедших в исследование, 2 пациента, которым выполнялась корригирующая деротационная остеотомия бедренной кости, а также 20 детей, у которых перед госпитализацией произошел очередной вывих надколенника, и обследовать их по алгоритму не представлялось возможным, не вошли в исследование. Таким образом,по нашим данным доля детей с нестабильностью надколенника в структуре травми повреждений коленного сустава составляет 13,9%.Также в исследовании участвовала контрольная группа – 30 пациентов с отсутствием патологии, дисплазии пателлофеморального сочленения и без признаков нестабильности надколенника. Данную группу мы использовали для сравнения результатов и индексов, полученных при использовании методов лучевой диагностики (рентгенографии и МСКТ).38Критериями включения в исследования стали:– клинические признаки нестабильности надколенника;– посттравматическая нестабильность надколенника;– подтвержденные признаки нестабильности надколенника по данным рентгенографии, УЗИ, МСКТ и МРТ.Критериями исключения были следующими:– диспластическая нестабильность надколенника (пациенты, у которых вывих надколенника происходил без предшествующей травмы или с раннего детстванаходился в положении полного латерального вывиха, также без предшествующей травмы);– острый период травмы (острая нестабильность надколенника);– возраст старше 18 лет.Всепациентыгоспитализировалисьв9-едетскоетравматолого-оротпедическое отделение в плановом порядке после полного обследования.Часть пациентов (20 детей) были госпитализированы с повторным вывихом надколенника с очередным повреждением медиальной пателлофеморальной связки игемартрозом.
Эти пациенты были исключены из исследования в связи с невозможностью полноценного осмотра и проведения дополнительных методов исследования из-за болевого синдрома и гемартроза.Все пациенты сначала были обследованы по предложенному нами алгоритму, а затем прооперированы по одной из методик стабилизации надколенника,включая предложенную нами методику. В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация коленного сустава, физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика под контролем методистов ЛФК.
Результаты лечения мы оценивали клинически, обращая внимание на такие признаки, как боль, гипотрофиямышц нижней конечности, удовлетворенность пациента лечением, а также сравнивали и оценивали результаты анкетного тестирования пациентов до оперативного лечения и через 2, 6 месяцев, 1 год, 4 и 7 лет с момента оперативного вмешательства.39Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от вида примененного оперативного лечения:1) стабилизация надколенника по методике R.
Yamamoto в нашей модификации;2) стабилизация с транспозицией бугристости и наложением швов на медиальный удерживатель надколенника по нашей методике (в дальнейшем «стабилизация надколенника с транспозицией бугристости»);3) стабилизация надколенника с пластикой МПФС.По методике R.
Yamamoto в нашей модификации было прооперировано 49пациентов. Стабилизация надколенника с транспозицией бугристости была выполнена 67 детям. Пластика МПФС выполнялась 11 детям с нестабильностьюнадколенника (Рисунок 6).Стабилизация спластикой МПФС9%Количество пациентовСтабилизация поЯмамото39%Стабилизация странспозициейбугристости52%Рисунок 6 – Распределение пациентов по методу операции2.2. Методы исследования детей с нестабильностью надколенника2.2.1. Клинические методы исследованияПравильная диагностика нестабильности надколенника, степени повреждений коленного сустава в связи с данной патологией основывается на данныханамнеза, детальном клиническом осмотре и данных дополнительных методов40исследования.
При обращении пациентов в НМИЦ ТО мы тщательно изучали жалобы, собирали анамнез, производили детальный осмотр пациента и пораженногоколенного сустава.Каждый пациент был осмотрен по одному определенному алгоритму, чтобыисследование было унифицированным. Сначала мы уделяли большое вниманиесбору жалоб и анамнезу заболевания.
При выяснении жалоб пациентов отмечалилокализацию болевого синдрома, субъективное ощущение при ходьбе, наличиесимптомов субъективной нестабильности. Нередко дети не помнили эпизоды вывиха или подвывиха надколенника или не могли точно описать, что происходилов момент травм.
Кроме того, в большинстве случаев у пациентов не происходилополного вывиха надколенника, а только его подвывих, в результате чего не былополного внутрисуставного повреждения медиального удерживающего аппаратанадколенника и, как следствие, коленный сустав в объёме не увеличивался, чтомогло стать основанием ошибочного отвержения диагноза нестабильности надколенника.
Также отмечали механизм травм, приведших к ранее указанным жалобам.После этого приступали к осмотру пациента, анализу походки. При осмотрепациента стоя отмечали наличие или отсутствие деформации позвоночника, симметричность ягодичных складок, варусную или вальгусную деформацию коленных суставов, их рекурвацию или сгибательную контрактуру, ориентацию коленных чашечек, а также морфологию стоп. Затем осматривали пациентов в положении сидя, при этом оценивали положение надколенника в различные фазы сгибания коленного сустава, центрацию его в межмыщелковой вырезке; также оценивали степень напряжения, выраженность и симметричность четырехглавых мышцнижних конечностей, измеряли угол Q. После этого осматривали нижние конечности в положении лежа, отмечая ротацию сегментов нижних конечностей; проверяли объем движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.Затем приступали к осмотру области непосредственно пораженного коленного сустава с проведением пальпации, статических и динамических тестов.
Припальпации определяли триггерные точки, где локализовалась болезненность: су-41хожилие четырехглавой мышцы бедра, собственная связка надколенника, бугристость большеберцовой кости, область гусиной лапки, сухожилий мышцсгибателей коленного сустава, медиальный и латеральный удерживатели надколенника, медиальный и латеральный края надколенника, жировое тело, приводящий бугорок, а также суставные щели. После этого проводили функциональныетесты для уточнения диагноза. Сначала оценивали состоятельность медиальногоудерживателя путем проведения теста наклона надколенника: при разогнутых коленных суставах с расслабленными мышцами нижней конечности пассивно поднимали медиальный край надколенника (Рисунок 7).При несостоятельности медиального поддерживающего аппарата внутреннийкрай надколенника легко приподнимается выше горизонтальной плоскости.
Такжедля оценки степени мобильности надколенника проводился тест пассивного скольжения надколенника: при согнутых коленных суставах под углом в 20 градусов производили пассивное смещение надколенника в латеральную и медиальную стороныс визуальной оценкой.Рисунок 7 – Тест наклона надколенника. При попытке приподнять медиальныйкрай надколенника, он легко поднимается и у пациента возникает болевой синдромПосле этого оценивали состояние хряща пателлофеморального сустава: надколенник пассивно смещали проксимальнее и затем дистальнее, с прижатием его вмежмыщелковую вырезку бедренной кости; определяли симптома соударения: над-42коленник из максимально проксимального положения смещали вниз, при этомбольшим пальцем прижимали надколенник к бедру (Рисунок 8).Рисунок 8 – Определение симптома соударения.
Боль при смещении надколенника дистально с одновременным давлением на его нижний полюсВажным является тест предчувствия вывиха, поэтому он обязательно определялся у каждого пациента. Проводили его также при сгибании коленного сустава под углом в 20 градусов путем смещения надколенника в латеральную сторону,и при наличии симптомов нестабильности у пациента возникает страх вывиханадколенника (Рисунок 9).Рисунок 9 – Тест предчувствия вывиха надколенника. При смещениинадколенника верх и латерально возникает больПри обследовании коленного сустава оценивали состояние четырехглавоймышцы путем определения симптома латерального смещения надколенника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
