Диссертация (1174234), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Эта триангулярная структура ограничиваетлатеральное смещение надколенника [150].МПФС обеспечивает более 50%, в то время как МПТС и МПМС обеспечивают до 24%, 13% соответственно в препятствовании латеральному смещениюнадколенника [114]. МПФС – горизонтальная связка – располагается в том жеслое, в котором располагается медиальная коллатеральная связка и соединяетпроксимальную часть надколенника с бедренной костью. Это главный ограничитель латерального смещения надколенника.
МПФС прикрепляется на бедре на 10мм проксимальнее и на 2 мм кзади относительно края медиального мыщелка, иместо прикрепления, таким образом, располагается между краем медиальногомыщелка и приводящим бугорком [57; 85].Во время хирургической пластики, место прикрепления МПФС легче всегоопределить по приводящему бугорку, так как последний – самый удобный анатомический ориентир в данной области.
Точка фиксации будет находиться на 2 ммкзади, на 4 мм дистальнее приводящего бугорка [97]. Место прикрепления МПФСна надколеннике более широкое, чем на бедре и располагается в проекции проксимальных 2/3 надколенника [111]. МПТС прикрепляется к нижней трети медиального края надколенника и к большеберцовой кости – на 1,5 см ниже суставнойлинии, близко к месту прикрепления медиальной коллатеральной связки.1.2. Патофизиология пателлофеморального болевого синдромапри нестабильности надколенникаВ настоящее время боль при нестабильности надколенника относится ксиндрому боли в переднем отделе коленного сустава, которая, в свою очередь,диагностируется как пателлофеморальный болевой синдром [121].
В разное времяпричиной возникновения болевого синдрома при нестабильности надколенника17рассматривались разные факторы. Так, до конца 60-х годов ХХ века причинойразвития боли считалась хондромаляция надколенника. Однако впоследствиимногие авторы не нашли подтверждения данной теории [117; 121]. В настоящеевремя считается, что повреждения хряща надколенника приводят к перегрузкесубхондральной костной пластики, в которой находится значительное количествонервных окончаний. Таким образом, в патогенезе боли в переднем отделе коленного сустава большую роль имеет хондромаляция надколенника, однако не ведущую.В 1970-х годах причиной боли в переднем отделе коленного сустава, в первую очередь, рассматривалось неправильное движение надколенника по надколенниковой поверхности бедренной кости – пателлофеморальный эксцентриситет.Ванглоязычнойлитературеданноесостояниеобозначаетсякак«patellofemoral malaligment» [88].С биомеханической точки зрения существует два фактора, которые могутприводить к появлению боли: пателлофеморальный эксцентриситет и перегрузкаколенного сустава, которая зависит от интенсивности и продолжительности физической активности.
Пателлофеморальный эксцентриситет снижает потенциалнагрузки на коленный сустав, то есть боль у человека с неправильным движениемнадколенника возникнет при небольшой нагрузке, в то время как такая же боль уздорового человека возникнет при больших нагрузках. Предположительно этопроисходит из-за того, что при пателлофеморальном эксцентриситете уменьшается площадь контакта между надколенником и бедренной костью, а это, в своюочередь, ведет к увеличению нагрузки на сустав [121].Кроме того, существуют исследования, на основе которых сформулирована«неврологическая модель», объясняющая возникновение пателлофеморальногоболевого синдрома у молодых людей [122; 123]. Один фактор не может вызыватьпоявление болевого синдрома, это всегда сочетание нескольких причин [46; 47;122; 123].
Может быть различная локализация болевого синдрома: медиальныйудерживатель надколенника, латеральный удерживатель, жировое тело, синовиальная оболочка, субхондральная кость. Более того, факторами, усиливающими18воспаление могут быть перегрузки, нестабильность, психофизиологические факторы, а также пол. При нестабильности надколенника происходит укорочение латерального удерживателя надколенника, в результате этого в нем могут образовываться невриномы и миксоидная дегенерация [78; 79].
Позднее, другие авторыподтвердили данный факт, обнаружив невромы Мортона, дегенеративную нейропатию, неспецифические изменение нервных волокон с миксоидной дегенерациейэндоневрия, ретракцией аксональных компонентов и периневральным фиброзом влатеральном удерживателе надколенника [107; 122].Также авторы сообщают о гипериннервации латерального удерживателянадколенника, то есть происходит увеличение количества нервных волокон; припроведении иммуногистохимического анализа (ИГХ) в тканях латеральногоудерживателя обнаруживается фактор роста нервов (NGF) – полипептид, которыйстимулирует аксоногенез, что говорит также об активной пролиферации невральных структур [122].Напротив, медиальный удерживатель надколенника перерастягивается иповреждается, в результате чего в нем образуются невриномы, синтезируютсяфакторы роста, повреждаются кровеносные сосуды.
Из-за повреждения сосудовначинается синтезироваться фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), также обнаруживаемый при проведении иммуногистохимического исследования. Соответственно, в тканях наступают гипоксия и ишемия, приводящая к усилению ноцицептивной импульсации и усилению синтеза факторов роста, увеличению количествамедиаторов воспаления.
Таким образом, формируется порочный круг, вызывающий болевой синдром при нагрузке и в покое. Это еще одна модель патогенезаболи в переднем отделе сустава, называемая «нарушение сосудистого гомеостаза»[39].1.3. Классификация нестабильности надколенникаПроблема нестабильности надколенника и, в целом, пателлофеморальногоболевого синдрома является многофакторной, необходимо ее классифицирование.19В настоящее время многие авторы опираются на классификацию, предложеннуюDavid Dejour [62]. В ней выделяют 3 группы:1) объективная нестабильность надколенника;2) потенциальная нестабильность надколенника;3) пателлофеморальный болевой синдром.Пателлофеморальный болевой синдром определяется как боль в переднемотделе коленного сустава, субъективная нестабильность, и возникает он без зафиксированного случая вывиха надколенника.
Более того, могут отсутствоватьанатомические предпосылки, приводящие к вывиху надколенника.Объективная нестабильность надколенника – это состояние, при котором упациента в анамнезе были вывихи надколенника (один или более) и обнаруживаются деформации, факторы, являющиеся причиной вывиха. Это могут быть такиепредрасполагающие факторы как: высокое стояние надколенника, большой индекс TT-TG (расстояние между проекцией бугристости большеберцовой кости инадколенниковой поверхности бедренной кости), дисплазия косой широкой мышцы бедра, дисплазия блока бедра.Потенциальная нестабильность надколенника – это сочетание двух предшествующих групп: пациентов беспокоит болевой синдром как в группе пателлофеморального болевого синдрома, но имеются одна или более анатомических предпосылок для нестабильности.
Это значит, что может развиться истинная нестабильность надколенника.Используя данные классификации D. Dejour и клинические данные, могутбыть сделаны некоторые выводы и предположения. Существует огромная разницав прогнозе лечения пациентов, у которых были предшествующие вывихи надколенника и пациентов, у которых вывихов не было.В случае первичного вывиха надколенника присутствуют один или болеепредрасполагающий фактора, и МПФС, вероятно, повреждается.
В данном случаеможет быть предложено консервативное лечение, состоящее в упражнениях на укрепление медиальной пателлофеморальной связки. К сожалению, частота рецидивирующего вывиха надколенника после консервативного лечения достигает 44% [56].20Пациентам с потенциальной нестабильностью надколенника, в случае еслистроение коленного сустава удовлетворительное, деформации не выражены, отсутствует признаки дисплазии и медиальные структуры интактны, показано консервативное лечение как метод выбора. В случаях неудачи консервативного лечения при применении адекватного протокола восстановительного лечения в первые 6 месяцев показано оперативное лечение [151].1.4. Факторы нестабильности надколенника у детейМногочисленные исследования коленного сустава, его биомеханики, проведенные еще в ХХ веке, подчеркивают роль дисплазии структур коленного суставаи, в целом, нижней конечности в развитии нестабильности надколенника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
