Диссертация (1174234), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Каждый пациент имеет свои, характерныетолько для него, анатомо-морфологические особенности, обследование должно производиться с учетом индивидуальности каждого пациента [66; 77; 87].1.5.2. Лучевые методы обследования детейс нестабильностью надколенникаА. Рентгенография коленного суставаПервым методом исследования при нестабильности является рентгенография коленного сустава.
По ее данным можно сделать выводы о взаимоотношениисуставных поверхностей коленного сустава, а также оценить структуру кости [18;15; 137]. Получив данные рентгенологического исследования, врач на их основа-25нии может использовать более сложные методы исследования, такие как КТ,МРТ, УЗИ, КТ или МРТ с контрастированием.
Данное исследование рекомендуется выполнять с осевой нагрузкой.Б. Ультразвуковое исследование коленного суставаВ диагностике повреждений коленного сустава немалое значение имеетультразвуковой метод исследования. История использования этого метода не такая длинная. Активно УЗИ стали применять при диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата в 80–90-х годах ХХ века. Наибольший вклад внеслиR. Graf, A. Goldstein, B. D. Fornage. Чувствительность данного метода при исследовании коленного сустава составляет 65–72% [38, 84]. Преимуществом ультразвукового исследования являются его безопасность, относительная простота, быстрота выполнения, возможность динамически исследовать структуры.
Недостатками являются его низкая чувствительность при повреждении глубоколежащихструктур коленного сустава, большая зависимость от квалификации специалиста,трудная повторяемость.При исследовании коленного сустава при нестабильности надколенникаможно хорошо визуализировать хрящ коленной чашечки и мыщелков бедреннойкости, медиальный и латеральный поддерживающий аппарат, состояние головокчетырехглавой мышцы.
По данным Еськина Н. А., при ранней стадии хондромаляции в визуальной диагностике данной патологии ультрасонография имеет преимущество перед другими методами визуализации. Кроме того, при нестабильности очень хорошо визуализируются повреждения медиального поддерживающегоаппарата надколенника, его утолщение, разволокнение [13].В. Мультиспиральная компьютерная томографияБольшое значение имеет оценка повреждений коленного сустава при полном его разгибании [72; 100]. В случае нестабильности надколенника, в отличиеот острых повреждений, этого можно легко достигнуть.
Поэтому у пациентов сбольшим успехом можно использовать компьютерную и магнитно-резонанснуютомографию. Магнитно-резонансная и компьютерная томография (H. Dejour,1994; M. Inoue, 1988; S. Schutzer, 1986) позволяют исследовать особенности взаи-26моотношений между надколенником и бедром в различные циклы движения, атакже в условиях сокращения или расслабления мышц нижней конечности, чтоявляется важным в оценке патологии пателлофеморального сустава [9; 83; 131].Мультиспиральная компьютерная томография является информативнымнеинвазивным методом диагностики повреждений коленного сустава и нижнейконечности в целом.
Данный метод имеет большие возможности по оценки состояния коленного сустава, позволяет получить больше сведений о морфологиинижней конечности, в сравнении с рентгенографией и УЗИ [32]. Кроме того, достоинством МСКТ является возможность использования контрастного вещества, атакже возможность получить тонкие срезы и затем выполнить трехмерную реконструкцию поврежденного сегмента, избежав наслоения различных тканей друг надруга, как это происходит при выполнении рентгенографии [34, 36].
При использовании КТ была ясно визуализирована субхондральная костная пластинка надколенника и бедренной кости [128].По данным компьютерной томографии можно оценить важный параметр –индекс TT-TG (tibial tubercle – trochlear groove), который изначально был описан в1978 г. на аксиальном рентгеновском снимке коленного сустава D. Goutallier иJ. Bernageau [52]. Эта дистанция показывает количественно направление действиячетырехглавой мышцы, что в клинической практике называется угол «Q» (уголквадрицепса). В 1987 году H. Dejour адаптировал это измерение на компьютернуютомографию.
При выполнении МСКТ измеряется расстояние между проекционными линиями, проведенными через самую глубокую точку надколенниковой поверхности бедренной кости и центром бугристости большеберцовой кости. Первое время измерение выполнялось при сгибании коленного сустава под углом 30и при полном разгибании. Позднее авторы показали, что нет достоверной разницымежду двумя измерениями; в связи с более простой укладкой индекс TT-TG измеряется при полном разгибании коленного сустава.
При наличии нестабильностинадколенника дистанция более 20 мм наблюдалась в 56% случаев. По данным литературы этот индекс в норме равен 12 мм [118].27Но у МСКТ, по данным авторов, наряду с положительными качествами естьи отрицательные стороны. Авторы отмечают высокую лучевую нагрузку, во много раз превышающую таковую при рентгенографии, а также низкую информативность при повреждении мягкотканых структур и связочного аппарата коленногосустава. Также отмечается дороговизна данного метода [34; 144].Общая нагрузка при КТ-сканировании нижней конечности составляет600 мГр/см3: 100 – при сканировании таза, 500 – коленного сустава. Это меньше,чем применяемая на заре развития лучевой диагностики рентгенография, при которой организм человека получал дозу 800 мГр.
Также доза в 600 мГр примерноравна дозе, получаемой человеком при нахождении в горах в течение 4 дней[119].Г. Магнитно-резонансная томография коленного суставаМагнитно-резонансная томография была признана более информативнойдля определения состояния хряща пателлофеморального сустава и для динамической оценки аномалий движения надколенника, чем для измерения параметров,которые приводят к нестабильности надколенника [51; 94; 132].Одними из главных преимуществ МРТ являются отсутствие ионизирующего излучения, а также возможность получить информацию о хрящевых или мягкотканых структурах коленного сустава и связанных с ними повреждений илиразрывов.
МРТ, как и МСКТ, позволяет получить тонкие срезы тканей коленногосустава, но без ионизирующего излучения и с более высоким качеством изображения хряща пателлофеморального сустава, и позволяет измерить его на любомуровне, в отличие от МСКТ, позволяющей оценить субхондральную кость. Крометого, референтные значения для МСКТ отличаются от таковых для МРТ. Это связано с положением хряща и субхондральной костной пластинки. В подтверждениеэтого было проведено несколько исследований.Так, H.
Staubli и др. сравнивали анатомию пателлофеморального сустава наМРТ и на замороженных препаратах [135; 136]. В результате было выявлено поаксиальным срезам, что только у 4 из 30 обследованных коленных суставов положение гребня хряща совпадало с положением гребня субхондральной костной28пластинки. На сагиттальных срезах форма субхондральных пластинок надколенника и бедренной кости не соответствовали друг другу, в то время как на хрящевом уровне отмечалась полная конгруэнтность.Важным параметром, который можно оценить с помощь МРТ является индекс TT-TG.
Так, P. Schottle c соавторами изучали данное значение у 12 пациентовс проведением МСКТ и МРТ [127]. Было выявлено, что индекс TT-TG, в среднем,на костном уровне по данным КТ составлял 14,4 мм, по данным МРТ – 13,9 мм; ана хрящевом уровне индекс составлял 15,3 мм на КТ и 13,5 мм на МРТ. Разницана этом уровне оказалась статистически значимой.
Различия между измерениямина разных уровнях подтверждают, что использование тканевых ориентиров примагнитно-резонансной томографии более целесообразно, поскольку они представляют собой точки, где действуют силы на пателлофеморальное сочленение.Основная проблема при использовании МРТ заключается в том, чтобы точно определить срез на бедренной кости для использования в измерении самой глубокойточки надколенниковой поверхности бедренной кости, где вырезка полностьюпокрыта хрящом. Выбор более дистального среза уменьшает значение индексаTT-TG, так как вырезка блока бедренной кости отклоняется медиально в дистальной части.Также важным параметром, который можно оценить при помощи МРТ, является высота стояния надколенника. Было проведено несколько исследований поизмерению высоты стояния надколенника, и выявлена хорошая корреляция между МРТ и рентгенографией при использовании индекса Insall – Salvati.
Верхнийпредел был авторами определен, в среднем, на уровне 1,3. Однако N. Shabshin ссоавторами исследовали 245 пациентов с нестабильностью надколенника в ретроспективной оценке и установили максимальные пределы: менее 0,74 – это низкоестояние надколенника, более 1,5 – высокое стояние надколенника [130].Кроме того, МРТ дает возможность оценить состояние хряща. Было проведенодостаточно много исследований, и в результате M.
Recht с соавторами показали, чтопри исследовании пателлофеморального сочленения с использованием МРТ с режи-29мом жироподавления (fat-suppressed) чувствительность метода равно 81%, специфичность – 97% и точность – 97% для обнаружения повреждений хряща [116].1.5.3. Артроскопия и её роль в диагностикенестабильности надколенника у детейВ настоящее время практически единственным и эффективным методом инвазивной диагностики повреждений коленного сустава является артроскопия. Поданным различных авторов, точность такой диагностики составляет от 69% до98% в зависимости от квалификации специалиста, выполняющего артроскопиюколенного сустава [80; 138].При нестабильности надколенника с помощью артроскопии можно оценитьсостояние хряща надколенника и мыщелков бедренной кости, степень повреждение медиального поддерживающего аппарата надколенника – кровоизлияния,растяжение, рубцовые изменения.
Также можно найти костно-хрящевые внутрисуставные тела в коленном суставе, которые могли образоваться при вывихе надколенника. Кроме того, что очень важно, можно оценить движения надколенникав различных фазах сгибания коленного сустава [8; 11; 17; 21; 24].В связи с тем, что при нестабильности надколенника биомеханика движений в коленном суставе нарушена, возникает нефизиологичная нагрузка на хрящнадколенника и мыщелков бедренной кости. В результате данной нагрузки развивается хондромаляция, которая была классифицирована R. Outerbridge с соавторами (Рисунок 3).
Они разделили хондромаляцию на 4 степени: 1-я степень соответствует размягчению хряща без его разрывов, 2-я степень характеризуется наличием щелей и повреждений хряща на площади менее 1,5 кв. см; при 3-й степенищели и разрывы хряща могут занимать площадь более 1,5 кв. см; и при 4-й степени разрывы и повреждения хряща становятся большими и полнослойными, в результате чего визуализируется «обнаженная» кость. При всех степенях сохраняется размягчение хряща и снижение его упругости [113].30Рисунок 3 – Классификация хондромаляции по R. OutbridgeЕще одним преимуществом артроскопии является возможность после диагностики сразу производить лечение. Как следствие этого сокращаются сроки госпитализации и реабилитации пациентов, что очень важно с точки зрения возрастапациентов – детям не наносится излишняя психологическая травма в результатедлительной госпитализации и ограничении физической активности, так и с точкизрения социально-экономических показателей [105].1.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
