Диссертация (1174234), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Лечение нестабильности надколенника у детейВ настоящее время существуют различные подходы к лечению детей с нестабильностью надколенника. Это может быть консервативное или оперативноелечение. Уже в ХХ веке наиболее эффективным методом лечения нестабильностинадколенника считали оперативное [37; 96].В процессе развития травматологии и ортопедии было предложено более100 методов оперативного лечения нестабильности надколенника у детей и взрослых. Однако большая часть из них представляют исторический интерес, особенноте методы, которые применялись на доартроскопическом этапе, когда все операции на суставах выполнялись открытым способом. В настоящее время в связи сразвитием артроскопии стало возможным проводить малоинвазивные операции.
Вцелом же, все операции при лечении нестабильности надколенника можно разделить на 3 большие группы. Эта классификация была предложена Фридландом31М. О. в 1926 году на основании классификации P. Frangenheim (1923), а впоследствии дополнена Нефедьевой Н. Н. [30]:1) операции на костной ткани (на бедренной кости, большеберцовой кости инебольшая группа операций на надколеннике). У детей эта группа очень лимитируется функционирующими зонами роста;2) операции на мягких тканях (на капсуле сустава, связках, мышцах);3) комбинированные операции (как следует из названия – сочетание первыхдвух групп).На ранних этапах развитие в иностранной литературе описаны часто применяемые операции по удалению надколенника.
Но в России эта операции считалась нефизиологичной и распространения не получила (Вреден Р. Р., 1925); крометого, эту операцию выполнять у детей крайне не рекомендуется.При дисплазии коленного сустава применялась операция по созданию механического препятствия вывиху надколенника – пластика наружного мыщелкабедренной кости [42]. Однако в отечественной литературе эта операция сразу была признана неэффективной.
Также выраженная вальгусная деформация коленного сустава считалась показанием к варизирующей надмыщелковой остеотомиибедренной кости [4].Большая группа операций на костях выполняется на бугристости большеберцовой кости, включающая в себя различные варианты транспозиции бугристости. Эти операции предлагались как отечественными врачами, так и зарубежными. В 1888 г. французский хирург P. Roux предложил выполнять медиализациюбугристости большеберцовой кости и помещать ее под периост медиального мыщелка большеберцовой кости.
Эта операции считается наиболее ранней операцией на костной ткани при вывихе надколенника и применяется в настоящее время вразличных модификациях.Так, E. Hauser (1938) предложил выполнять медиализацию и дистализациюсобственной связки надколенника в сочетании с рассечением латерального удерживателя и сшиванием медиального удерживателя в виде дубликатуры. В разноевремя данную операцию применяли многие отечественные хирурги (Волков32М. В., 1968; Грунтовский В.
И., 1981; Краснов А. Ф., 1998; Нефедьева Н. Н.,1965). Проблемой данного метода была такая обработка костного фрагмента, прикоторой происходило приближение надколенника к бедренной кости и развитие вотдаленном послеоперационном периоде пателлофеморального артроза. В 1980 г.Н. Elmsley, А. Trillat предложили выполнять неполную серповидную остеотомиюбугристости большеберцовой кости в проксимальном отделе с поворотом проксимальной части кнутри и кпереди. Таким образом, дистальный отдел кортикального слоя бугристости большеберцовой кости оставался неповрежденным. Вотличие от других методик, в данном случае выполняется только медиализациябугристости большеберцовой кости. J.
P. Fulkerson в 1983 году описал модификацию, при которой бугристость большеберцовой кости также перемещается немного кпереди, что способствует профилактике развития пателлофеморального артроза. В настоящее время не существует единого мнения по поводу величины перемещения связки надколенника кпереди и, в особенности, в медиальную сторону.
Это связано с тем, что не совсем ясно – как именно влияет величина отклонения угла Q в ту или иную сторону на развитие пателлофеморального артроза ивзаимоотношение надколенника с бедренной костью [79].Операции, производимые на капсуле, связках, направлены на укреплениемедиального удерживателя надколенника и на ослабление латерального отделакапсулы с удерживателем. Среди них можно выделить операции, при которыхвыполняется латеральный релиз и рассечение сухожилия латеральной головки четырехглавой мышцы [40]; формирование и транспозиция лоскутов капсулы дляукрепления медиальных отделов [3, 12].В 1904 году A.
Krogius предложил способ стабилизации надколенника, прикотором выкраивается лоскут из медиального отдела капсулы и перемещается влатеральный, таким образом, создается механическое препятствие вывиху надколенника. Позднее, в 1954 году Фридланд М. О. предложил выполнять мобилизацию четырехглавой мышцы и фиксировать её к портняжной, приводящей мышцам; медиальный отдел капсулы, при этом, сшивается в виде дубликатуры.33Операции на мышцах сводятся к тому, чтобы весь разгибательный аппаратнадколенника переместить в медиальную сторону и зафиксировать в правильномположении [7].Результаты открытых операций очень разнятся в зависимости от сроков наблюдения, способа и техники оперативного вмешательства.
Также встречаютсяразличные по типу осложнения и, соответственно, отличается их частота. Так, рецидивы после открытых вмешательств составляют от 0 до 17%, отличные и хорошие результаты наблюдались в 50–100% случаев, в то же время удовлетворительные и плохие составляли до половины случаев лечения [55; 142].С появлением артроскопического метода лечения произошел скачок в лечении нестабильности надколенника, было предложено несколько новых методикстабилизации надколенника.
Так, одной из первых и наиболее простых методикстал латеральный релиз. Было выявлено, что статьи, посвященные латеральномурелизу, заняли 47-е место среди всех ортопедических операций. Несмотря насвою частоту применения, результаты изолированного латерального релиза остаются спорными [73; 99].В литературе указано четыре патологии, при которых может выполнятьсялатеральный релиз, описаны его результаты.
Это вывих и нестабильность надколенника, остеоартроз пателлофеморального сочленения, синдром гиперпрессиинадколенника и тотальное эндопротезирование коленного сустава. Однако длядетского возраста актуальны первые три из них. Латеральный релиз может бытьизолированным или сочетанным с другими хирургическими процедурами. А также можно выполнять открытое или артроскопическое рассечение латеральногоудерживателя надколенника. При артроскопическом рассечении без использования электрода чаще наблюдается послеоперационный гемартроз, однако использование коблатора предупреждает развитие данного осложнения [99; 112].
В зависимости от протяженности латерального релиза выделяют:– полный латеральный релиз – примерно от точки, расположенной на 4 смвыше его основания надколенника, вдоль его наружного края и до уровня бугри-34стости большеберцовой кости (Гиршин С. Г., 1998; Кузнецов И. А., 1998; DandyD. J., 1987 и др.);– неполный проксимальный латеральный релиз – от латерального края прямойголовки четырехглавой мышцы бедра до уровня суставной щели (Ceder L. C., 1979);– неполный дистальный латеральный релиз – от уровня основания надколенника (с сохранением целостности наружной головки четырехглавой мышцыбедра) до бугристости большеберцовой кости (Garth W.
P., 2000).Авторы, проводившие исследование и изучавшие результаты изолированного латерального релиза, сделали вывод, что единственная патология, при которой целесообразно его выполнять, это синдром латеральной гиперпрессии надколенника. При эпизодических вывихах надколенника данная процедура оказывается неэффективной и может применяться только в сочетании с реконструкцией медиальных структур, удерживающих надколенник. А при генерализованной гипермобильности латеральный релиз и вовсе противопоказан [153].В 1986 году японским хирургом R.
K. Yamamoto была предложена методикаартроскопического шва медиальной поддерживающей связки при лечении острого вывиха надколенника [149]. В последующем данная методика стала применяться при нестабильности надколенника.В дальнейшем стали применяться различные методики пластики медиальных связок, удерживающих надколенник. Это и ранее упомянутая методикаR.
Yamamoto, и восстановление медиальной пателлофеморальной связки, сочетание этих оперативных вмешательств с транспозицией бугристости большеберцовой кости.При вывихе наколенника и дальнейших рецидивах в 92% случаев происходит повреждение медиальной пателлофеморальной связки, и обычно повреждениеэтой связки локализует у места её прикрепления к бедренной кости [45; 120]. Некоторые данные свидетельствуют о том, что повреждение медиальной пателлофеморальной связки зачастую полифокальное [68].
Эти данные подтверждаютсядругими исследованиями, в результате которых было выявлено, что при длительно существующей нестабильности надколенника происходят растяжения и рубцо-35вые изменения медиальной пателлофеморальной связки (у 40 из 49 пациентов невыявлено точного места повреждения данной связки) [68].Многие авторы сочетают операции по восстановлению медиальных поддерживающих структур надколенника с реконструктивными операциями на костях (различные варианты транспозиции бугристости большеберцовой кости), иактивно выступают в пользу костных операций [58; 83].
Однако отмечается, чтодалеко не всегда можно оценить, что именно приводит к хорошим результатам:мягкотканые операции, направленные на восстановление связок надколенника,или костные операции – транспозиция бугристости большеберцовой кости. В связи с этим было проведено исследование, при котором выполнялись сочетанныеоперации на мягкотканых и костных структурах в одной группе и изолированныеоперации в других группах. В обоих случаях результаты были примерно одинаковые и составляли примерно 80% хороших и отличных [140].Другие авторы вовсе указывают на отсутствие какой-либо взаимосвязи между углом Q и нестабильностью надколенника, в связи с чем предлагают выполнять реконструктивные операции, направленные на уменьшение угла Q, толькопациентам, у которых имеются выраженные признаки пателлофеморального артроза и латеральной гиперпрессии надколенника с выраженной хондромаляцией[124].Всегда нужно учитывать вероятность осложнений при лечении детей с нестабильностью надколенника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
