Диссертация (1174234), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Однако выраженность болевого синдрома не зависела от этого показателя.Рисунок 17 – Измерение индекса TT-TG. Объяснение в текстеРисунок 18 – Измерение индекса TT-TG. Объяснение в тексте58Наклон надколенникаДля измерения используются: срез через блок бедренной кости (такой же,как и при измерении TT-TG) и срез через надколенник в проекции максимальногопоперечника. В некоторых случаях эти срезы совпадают (Рисунок 19).Рисунок 19 – Измерение наклона надколенника.
Объяснение в текстеЗатем проводятся две линии: одна – через надколенник во фронтальнойплоскости, вторая – через задние края мыщелков бедра. Угол между двумя линиями и будет углом наклона надколенника. Для простоты исследования высчитывается угол между надколенником и горизонтальной осью снимка, и угол между мыщелками бедренной кости и горизонтальной осью. В нашем примере суммаэтих углов и будет углом наклона надколенника. У 90% пациентов с нестабильностью надколенника этот угол более 200. У пациентов с большим углом наклонанадколенника наблюдался более выраженный болевой синдром в покое и в моменты вывиха.
По нашему мнению, это связано с тем, что при большом значенииугла наклона надколенника (более 250) в момент вывиха и подвывиха значительнее повреждается хрящ надколенника и латерального мыщелка бедренной кости.И, как следствие, даже в покое возникает болевой синдром, связанный с развитием артроза пателлофеморального сустава. Кроме того, большой угол наклона надколенника косвенно может свидетельствовать о наличии синдрома латеральнойгиперпрессии надколенника.59Истинная антеверсия (ретроверсия) шейки бедренной костиИспользуются 2 среза. Один через дистальный отдел бедренной кости (какпри измерении индекса TT-TG) и, соответственно, линия через задние края мыщелков бедра (Рисунок 20); второй срез – через шейку бедра, линия проводитсячерез центр головки и шейки бедра (Рисунок 21).Рисунок 20– Измерение истинной антеверсии (ретроверсии)шейки бедренной кости.
Объяснение в текстеРисунок 21 – Измерение истинной антеверсии (ретроверсии)шейки бедренной кости. Объяснение в текстеДля простоты измеряются поочередно два угла (положение шейки бедренной кости относительно горизонтальной оси и положение мыщелков бедреннойкости относительно горизонтальной оси); сумма или разница между двумя углами60и будет показывать антеверсию (ретроверсию) шейки бедренной кости. Угол между двумя линиями, в нашем примере, – угол истинной антеверсии шейки. Такжестоит отметить, что при нестабильности надколенника имеет значение именно антеверсия шейки бедренной кости как предрасполагающий фактор.
Наши данныесвидетельствуют, что значение более 30 градусов является важным фактором,приводящим к развитию посттравматической нестабильности надколенника.В дальнейшем при оценке отдаленных результатов в сроки 2–4 года с момента операции мы выполняли МСКТ нижней конечности 17 пациентам (25,4%)после транспозиции бугристости с измерением тех же параметров, которые определяли до оперативного лечения.Оценка достоверности полученных результатов проводилась при сравнении их с исследованиями пациентов, которым выполнялась рентгенография икомпьютерная томография при отсутствии нестабильности надколенника.
У данных пациентов могли быть сопутствующие повреждения (разрывы менисков, крестообразных связок, рассекающий остеохондрит мыщелков бедренной кости), нони у одного из них не было дисплазии и другой патологии пателлофеморальногосустава. В группе сравнения было 30 человек. Мы сравнивали значение индексаTT-TG, высоту стояния надколенника (индекс Catton – Deschamps), наклон надколенника.
В результате в группе сравнения среднее значение индекса TT-TG составило 12,5±1,1 (М±SD), высота стояния надколенника была в среднем 1,007±0,15(М±SD), а наклон надколенника – 12,6±3,71 (М±SD). Среди пациентов с нестабильностью надколенника индекс TT-TG в среднем составил 23,4±1,7 (М±SD),высота стояния надколенника равна 1,54±0,2 (М±SD), а значения наклона надколенника было 26,4±3,3 (М±SD) (Рисунок 22).2.2.4. Диагностическая артроскопия коленного суставаИз инвазивных методов диагностики в нашей работе мы использовали артроскопию коленного сустава.
К несомненным преимуществам данного метода относится высокие показатели информативности диагностики: чувствительность,специфичность и точность. Но, в то же время, большим недостатком, лимити-61рующим использование артроскопии как метода диагностики, является её инвазивность.1,81,61,41,2Снестабильностью1надколенника0,80,6Контрольная0,4группа0,20Высота стояния надколенника2520Снестабильностью надколенника1510Контрольнаягруппа50Индекс TT-TGР<0,001Р<0,001302520Снестабильностьюнадколенника1510Контрольнаягруппа50Наклон надколенникаР<0,001Рисунок 22 – Соотношение показателей в контрольной и исследуемой группахМы применяли артроскопию как метод диагностики только в случае наличия показаний к оперативному вмешательству: блокада коленного сустава, наличие синдрома медиопателлярной складки, не поддающегося консервативному лечению, внутрисуставные тела коленного сустава.
И, в результате, у 24 пациентов(16,32%) в ходе выполнения артроскопии были выявлены признаки нестабильности надколенника, являющиеся причиной болевого синдрома. Стоит отметить, чтоу данных пациентов клинически были некоторые признаки нестабильности надколенника, и перед выполнением вмешательства мы были готовы к стабилизацииколенной чашечки. В противоположность этому, при выполнении артроскопии сцелью стабилизации надколенника, у 31 пациента были выявлены недиагностиро-62ванные, с помощью неинвазивных методов диагностики, повреждения коленногосустава, такие как гипертрофированная медиопателлярная складка, поврежденияменисков, частичные повреждения крестообразных связок, гипертрофия жировоготела с ущемлением его между надколенником и бедренной костью.Таким образом, диагностику с применением артроскопии мы всегда совмещали с оперативным лечением.
Это исключало проведение еще одного оперативного вмешательства – дополнительную травматизацию капсулы и других внутрисуставных структур, в результате не образуется рубцы, которые в дальнейшем могут приводить к фиброзу и контрактурам коленного сустава. Также исключаласьнеобходимость проводить дополнительно анестезию.С помощью артроскопии мы оценивали: состояние хряща на суставных поверхностях, состояние связок, менисков, положение надколенника, степень еголатеропозиции, состояние мягких тканей (медиального удерживателя надколенника); обнаруживали внутрисуставные тела и оценивали соотношение суставныхповерхностей в различные моменты движения коленного сустава.
Важным является оценка состояние хряща, степень его хондромаляции. Мы в своей работе использовали классификацию R. Outbridge. Однако важно помнить, что у детей может быть физиологическая хондромаляция, связанная с ростом кости и хряща. Понашему мнению, при подозрении на нестабильность не стоит ориентироватьсятолько на хондромаляцию первой степени.Подводя итог, при артроскопической диагностике мы ориентировались натри важных критерия и признака нестабильности надколенника:1.
Латеропозиция надколенника. При нестабильности надколенника, его латеральный край будет «нависать» и выходить за пределы латерального мыщелкабедренной кости.2. Хондромаляция надколенника и латерального мыщелка бедренной кости.Хондромаляция может быть разной степени выраженности, с наличием трансхондральных переломов.3. Повреждения и рубцовые изменения капсулы в проекции медиальногоудерживателя надколенника.
При рецидивирующих вывихах надколенника в63большинстве случаев мы наблюдали рубцовые изменения капсулы, однако у части пациентов после очередного вывиха происходили дополнительные разрывыкапсулы в медиальном отделе сустава, в результате чего мы визуализировали этиповреждения, кровоизлияния, а также жировую ткань в дефектах капсулы.Артроскопическая диагностика являлась важным этапом в диагностике нестабильности надколенника у наших пациентов.
С её помощью мы получали исчерпывающую информацию о состоянии внутрисуставных структур, а также внекоторых случаях определялись с тактикой оперативного лечения.Подводя итог, можно обобщить данные физикального осмотра и инструментальных методов лучевой диагностики. Таким образом, нами был предложеналгоритм диагностики пациентов с нестабильностью надколенника (Рисунок 23).2.3. Методы статистической обработки данныхКак указывалось выше, эффективность лечения мы оценивали с использованием шкал оценки коленного сустава (Anterior knee pain scale (AKPS), 2000IKDC subjective knee evaluation form (IKDC), Lysholm knee score).
Эти анкетыпредлагались пациентам при обращении в НМИЦ ТО им. Н. Н. Приорова, передоперацией для возможности объективизации жалоб и возможности сравнения вразличные периоды времени. Затем эти же анкеты предлагали заполнить пациентам в различные сроки после операции. Пациенты прошли анкетирование через 1год с момента оперативного лечения. А затем в сроки 1–4 года и 4–7 лет.При данном варианте и модели исследования, которые мы использовали,невозможно сравнить пациентов с контрольной группой, из-за того, что каждыйпациент с нестабильностью надколенника был пролечен по одной из методик, аконсервативное лечение данной патологии не эффективно. Кроме того, распределение было ассиметричным, а один и тот же пациент обследовался несколько раз.Учитывая всё это, при выполнении статистической обработки данных мы рассчитывали значение непараметрического критерия Фридмана для зависимых выборок.
То есть выявляли динамические изменения в состоянии одного и того же пациента и влияние оперативного лечения на выздоровление. Также в связи с тем,64что всех 127 пациентов полноценно обследовать в равные промежутки времени непредставляется возможным, мы разделили пациентов на две группы. Для первоймы применяли вышеупомянутый критерий Фридмана, а для второй группы пациентов мы использовали непараметрический критерий Уилкоксона для двух выборок. То есть мы выявляли статистическую значимость между результатами анкетирования у пациентов до и после оперативного лечения.Рисунок 23 – Алгоритм диагностики пациентов с нестабильностью надколенникаКроме того, пациенты были разделены на группы в зависимости от способаоперативного лечения, возраста и анкеты, которую мы использовали. Так, шкала«Anterior knee pain scale» используется для определения, в большей степени, ин-65тенсивности болевого синдрома, в то время как «IKDC» показывает уровень возможной физической активности у пациентов.
Также стоит отметить, что пациентов на возрастные группы имеет смысл разделять после 14 лет. Это связано с тем,что до 14 лет у детей активно функционируют зоны роста, и возможно выполнение только артроскопической стабилизации по R.Yamamoto в нашей модификации и, в редких случаях, пластики медиальной пателлофеморальной связки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
