Диссертация (1174234), страница 15
Текст из файла (страница 15)
По результатам IKDC 2000 до операции – 48,28 балла; через год после операции – 59,77 балла.Рисунок 53 – Рентгенография коленного сустава после операцииРисунок 54 – Внешний вид после фиксации бугристостибольшеберцовой кости винтом91Глава 4. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕСТАБИЛИЗАЦИИ НАДКОЛЕННИКАРеабилитационное лечения проводилось по методикам, разработанным нами совместно с отделением реабилитации НМИЦ ТО им Н. Н. Приорова, заведующий отделением д. м. н., проф. Цыкунов М. Б.Комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов после оперативноголечения, направленного на стабилизацию надколенника, был основан на принципе этапности, а также применялся с учетом особенностей метода оперативноголечения (стабилизация надколенника по методике R.Yamamoto в нашей модификации, стабилизация надколенника с транспозицией бугристости большеберцовойкости, а также стабилизация с пластикой МПФС).Выделяли 3 этапа:1.
Иммобилизационный, во время которого обеспечивается исключениедвижений в коленном суставе, то есть ограничение нагрузки для создания оптимальных условий: заживления параартикулярных тканей, капсулы коленного сустава и образования соединительнотканного рубца; консолидации в зоне остеотомии; улучшения кровообращения и, как следствие, трофики в области оперативного вмешательства, а также профилактика гипотрофии мышц бедра и голени,контрактур смежных суставах.2. Ранний постиммобилизационный этап, направленный на восстановлениеамплитуды движений в оперированном коленном суставе, восстановление функции и постепенное укрепление околосуставных мышц, в т.
ч. мышечного балансаактивных стабилизаторов надколенника.3. Поздний постиммобилизационный этап, в котором производится избирательная тренировка мышц-стабилизаторов надколенника, повышение их выносливости и готовности к продолжительной статической и динамической нагрузке, атакже специальная проприоцептивная тренировка, направленная на активную разгрузку пателлофеморального сочленения и тренировку локомоций в усложненныхусловиях.92Конечной целью операции и реабилитационных мероприятий являлся возвратпациента к полной физической нагрузке, сравнимой с нагрузкой до травмы [35].При реабилитации пациентов после оперативного лечения мы использовалиследующие средства.Лечебной гимнастике отводится ведущая роль в восстановлении функциинижней конечности после оперативного лечения.
В зависимости от периода восстановительного лечения и мышечной силы применяются различные вариантылечебной гимнастики.Во время иммобилизационного этапа пациенты выполняют идеомоторные(воображаемые) движения. Их можно выполнять одновременно с движениями вздоровой конечности или попеременно. Это необходимо для поддержания стереотипа в ЦНС. Также во время данного этапа назначаются изометрические упражнения, при которых мышца сокращается, но не изменяется её длина.
Обязательновыполнение активных движений в смежных, неиммобилизованных суставах – голеностопном и тазобедренном, а также работа мышц нижней конечности в изокинетическом режиме.В раннем постиммобилизационном периоде пациенты выполняют пассивные движения, увеличивая их амплитуду, движения с самопомощью. На начальном этапе движения выполняются в закрытом контуре, затем после достижения40–50 градусов сгибания в коленном суставе, пациенты начинали пассивную разработку с движениями в открытом контуре. Раннее начало пассивных движенийпосле прекращения иммобилизации способствует снижению риска формированияконтрактурыколенногосустава,поддерживаетэластичностькапсульно-связочных структур коленного сустава.
Кроме того, пассивные движения без осевой нагрузки способствуют ремоделированию хряща при его повреждениях (хондромаляция 2-3-й степени, трансхондральные переломы). При мышечной слабости назначаются упражнения в облегченном положении. Это достигается следующими способами:– уменьшение сопротивления движению за счет выбора исходного положения;93– осуществление движения в горизонтальной плоскости с целью снижениявлияния веса перемещаемого сегмента конечности;– уменьшение силы трения при движении между оперированной конечностью и покрытием поверхности, на которой выполняется упражнение (полированные панели, подставки на роликах);– выполнение движений в открытом и закрытом контуре.Также для увеличения амплитуды движений и закрепления достигнутогорезультата используются постуральные упражнения или лечение положением(укладки).
При достижении определенного объеме сгибания в коленном суставеприменяются различные валики, шины, мешочки, удерживающие сустав в достигнутом положении на протяжении непродолжительного времени (10–15 минут).Далее применяются свободные активные упражнения, при которых выполняются движения конечностью без какого-либо утяжеления. Они являются переходным этапом между пассивными упражнениями и упражнениями с утяжелением, направленными на укрепление мышц нижней конечности. Затем пациент начинает заниматься гимнастикой с активными движениями в суставах нижней конечности с дополнительной нагрузкой.
Эта нагрузка может осуществляться с использованием различных средств:– изменение плоскости, в которой происходит движение;– увеличение силы трения, силы сопротивления на конечность;– многократные повторения до появления усталости;– использование физических утяжелителей.Важную роль в программе реабилитационного лечения занимает обучениеходьбе и восстановление локомоторной функции нижних конечностей. При этомиспользуются средства дополнительно опоры, такие как ходунки, костыли. Данный метод реабилитации применяют сразу после вертикализации пациента –обычно на следующий день после операции с иммобилизованной конечностью. Вкаждом случае решается вопрос, может ли данный пациент приступить к началуходьбы. При этом должна быть достаточная механическая прочность и сила интактной конечности.
Когда пациент обучен передвижению по ровной поверхно-94сти, начинается освоение спуска и подъема по лестницы с костылями и без опорына оперированную конечность. После прекращения иммобилизации – через 4 недели пациент продолжает передвигаться с дополнительной опорой, но с постепенным увеличением нагрузки на оперированную конечность и восстановлениемстереотипа ходьбы.При сохраняющейся контрактуре в коленном суставе более 6-7 недель послеоперации и значительной слабости околосуставных мышц (в первую очередь четырехглавой мышцы бедра) мы применяли механотерапию. То есть упражненияна механотерапевтических аппаратах, которые обеспечивают пассивные движения, то есть работают на электрическом приводе. Ведущая роль механотерапиизаключается в увеличении амплитуды в коленном суставе за счет дозированногорастяжения параартикулярных тканей при расслабленных мышцах, действующихна коленный сустав.
Эффективность воздействия обусловлена тем, что для каждого пациента устанавливается определенная программа с индивидуально подобранной амплитудой, скоростью вращения (сгибания–разгибания) коленного сустава.Еще одной из составляющих восстановительного лечения являются упражнения в воде – гидрокинезотерапия. Мы применяли её у части пациентов в связи сневозможностью постоянного контроля всех пациентов (9 детей). У пациентов,перенесших стабилизацию надколенника, она может применяться в раннем постиммобилизационном периоде, начиная с 5–6 недели с момента операции. Температура воды во время занятий в воде находится в диапазоне 35–37 градусов.Данная температура способствует лучшему расслаблению мышц, улучшениютрофики, а также снижению болевого синдрома.
Мы использовали следующиеметоды.1. Облегченные упражнения. При данном виде гидрокинезотерапии движенияоперированной конечностью выполняются в горизонтальной плоскости или с использованием дополнительных средств – доски из пенопласта, валики, мячи и т. д.2. Упражнения с сопротивлением. Движения конечностью выполняются ввертикальной плоскости с поочередным погружением конечности в воду и выно-95сом из воды.
За счет этого обеспечивается различная нагрузка на мышцы в пределах короткого промежутка времени, что способствует укреплению мышц, а такжеулучшению трофики.3. Подготовительные упражнения. Это те упражнения, которые выполняютсяв воде перед другим методом восстановительного лечения, например, механотерапия с целью расслабления мышц и дозированного растяжения капсулы коленногосустава.4. Обучение ходьбы в воде. Во время обучения в воде вес тела снижается засчет плотности воды, в результате чего появляется возможность дозировать осевую нагрузку глубиной погружения, и создается возможность для постепенногоувеличения нагрузки на коленный сустав.5. Лечебное плавание способствует укреплению мышц нижних конечностейс исключением осевой нагрузки, что положительно влияет на трофику, ремоделирование хряща при хорошем потенциале увеличения мышечной массы.В качестве вспомогательного элемента восстановительного лечения мы применяли массаж.
Он используется на всех этапах реабилитации, но, главным образом, в позднем постиммобилизационном периоде, начиная с 7–8 недели с моментаоперации, когда пациент достигает сгибания в коленном суставе до угла в 90 градусов. При выполнении массажа обязательно массирование только мышечной ткани,исключая область коленного сустава, чтобы не усиливать кровообращение в капсуле. Благодаря массажу происходит расслабление мышц, улучшается их кровоснабжение и, как следствие, происходит постепенное пассивное укрепление мышц.Каждому пациенту после стабилизации надколенника по любой из перечисленных выше оперативных методик производилась иммобилизация конечности. Онапродолжалась в течение 4 недель в гипсовой лонгете или туторе в положении полного разгибания коленного сустава (00).
Осевую нагрузку на оперированную конечность также ограничивали, пациенты передвигались с использованием дополнительной опорой – костылей. На контралатеральную конечность надевали обувь с каблуком, что обеспечивало ее удлинение и способствовало меньшему нарушению стереотипа ходьбы. Сроки начала перевода пациента в вертикальное положение и ходь-96бы были обусловлены состоянием мягких тканей в зоне операции, а также болевымсиндромом. В большинстве случаев это первые-вторые сутки после операции.Таким образом, средства реабилитационного лечения мы выполняли последовательно, с учетом индивидуальных особенностей организма и операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
