Диссертация (1174234), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Таким образом, вычислив значение критерия, мы получили следующие данные. Используя данные шкал AKPS, IKDC и Lysholm мы заключили,что у 22 пациентов, которым выполнялась стабилизации надколенника по намипредложенной методике, операция достоверно оказала положительное влияние(Р < 0,001). Такое же утверждение можно сделать и про пациентов, которым выполнялась стабилизация надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости: у 37 пациентов оперативное вмешательство оказало положительноевлияние на его исход (Р < 0,001).В ходе выполнения работы и после проведения сравнения мы выяснили, чтоу большинства пациентов значительное улучшение произошло в течение первогогода после операции, не смотря на достаточно большое количество пациентов ссохраняющейся гипотрофией бедра и невыраженного болевого синдрома.
В це-110лом же отмечался прирост интегрального показателя состояния коленного суставаи нижней конечности в целом (Рисунки 63, 64).10090Количество8070балловСтабилизация по Ямамото6050Стабилизация с транспозициейбугристости40Стабилизация с пластикой МПФС3020100До лечения Через 1 год Через 4 года Через 7 летРисунок 63 – Результаты лечения (AKPS)10090Количество80баллов70Стабилизация по Ямамото6050Стабилизация с транспозициейбугристости40Стабилизация с пластикойМПФС3020100До лечения Через 1 год Через 4 года Через 7 летРисунок 64 – Результаты лечения (IKDC 2000)Таким образом, по нашим данным для выбора адекватного метода стабилизации надколенника необходимо руководствоваться данными, полученными прииспользовании лучевых методов диагностики.
Данную зависимость можно представить в виде таблицы (Таблица 10).111Таблица 10 – Выбор оперативного лечения в зависимости от данных лучевой диагностикиНаклон над- Индекс TT- Высота стояАнтеверсия Возраст (зоныколенникаTGния надколен- шейки бедреннойроста)никакостиЛатеральный ре- >200; незави- Не влияет Не влияет наНе влияет на Не влияет нализ (как дополнина выборвыборвыборвыборсимотельный метод)при пластикеМПФСОперацияНе влияет на <15 ммНе влияет наНе влияет на Не влияет наR. Yamamoto ввыборвыборвыборвыборнашей модификацииПластика МПФС Не влияет на При зна- Не влияет наНе влияет наПредпочтивыборвыборвыборчении 15–тельно стар20 мм ише 14 лет>25 ммМедиализацияНе влияет на >20 ммНе влияет наНе влияет наТолькобугристостивыборвыборвыборстарше 14 летбольшеберцовой(закрытыекостизоны роста)ДистализацияНе влияет на Не влияетНе влияет наИндексыТолькобугристостивыборна выборвыборCatton–старше 14 летбольшеберцовойDeschamps,(закрытыекостиInsall–Salvatiзоны роста)>1,2КорригирующаяНе влияет на Не влияет Не влияет на>300Толькодеротационнаявыборна выборвыборстарше 14 летнадмыщелковая(закрытыеостеотомия бедзоны роста)ренной кости5.3.
Ошибки и осложненияНа начальных этапах лечения детей с нестабильностью надколенника частым осложнением был послеоперационный гемартроз коленного сустава. Мы выявили, что это связано с повреждением верхней латеральной артерии, огибающейколенный сустав. Для предупреждения данного осложнения необходимо тщательно производить гемостаз с использованием радиочастотного коблатора в режиме коагуляции.
Кроме того, мы предложили метод оперативного лечения, прикотором латеральный релиз производится экстрасиновиально, то есть без повреж-112дения синовиальной оболочки коленного сустава, к которой прилежит вышеуказанная артерия.В позднем послеоперационном периоде у некоторых пациентов отмечалистойкое ограничение движений в коленном суставе (8 детей).
Это связано с неадекватной лечебной гимнастикой и с применением редрессаций при разработкедвижений по месту жительства. Для предупреждения данного осложнения необходимо проводить разработку движений в коленном суставе под контролем методиста ЛФК, исключить редрессации и тепловые воздействия на коленный сустав;а также разработку движений проводить по предложенной нами схеме.У 5 пациентов произошел рецидив вывиха надколенника. Это связано с тем,что у данных пациентов не была выполнена хирургическая коррекция костныхдеформаций (вальгусная деформация коленного сустава, большой индекс TT-TG)из-за функционирующих зон роста. То есть данное осложнение было прогнозируемым и оговорено с родителями пациентов. В то же время, у данных пациентовне проводить оперативного лечения было нельзя в связи с рецидивирующими вывихами надколенника и, как следствие, разрушением хряща надколенника и бедренной кости.
Соответственно, данным детям была выполнена в дальнейшемтранспозиция бугристости большеберцовой кости, после закрытия зон роста.У двух пациентов произошел медиальный вывих надколенника. То есть развилась ятрогенная медиальная нестабильность. При анализе данного осложнениямы пришли к выводу, что имели место две технических ошибки: во-первых, индекс TT-TG был измерен некорректно, а также при выполнении оперативного лечения бугристость большеберцовой кости была перемещена излишне медиально.У одного из пациентов после операции индекс TT-TG составлял 1 мм.
В данномслучае был достигнут хороший результат путем укрепления латеральной головкичетырехглавой мышцы, в результате чего надколенник стал центрирован и несмещался при движениях. А у другого пациента индекс TT-TG после операциисоставлял -2 мм, то есть имел отрицательное значение – бугристость большеберцовой кости после операции находилась медиальнее центра надколенниковой по-113верхности бедренной кости.
В этом случае нами была выполнена повторная операция с перемещением бугристости большеберцовой кости латерально. Для профилактики данного осложнений и исключения ошибок при измерении индексаTT-TG мы предложили алгоритм диагностики нестабильности надколенника ивыявили референтные точки для подсчета индексов и ротационных деформацийнижней конечности при выполнении МСКТ.Кроме того, в отдаленные сроки после транспозиции бугристости большеберцовой кости (через 7 лет с момента операции) мы отметили у 5 пациентов развитие пателлофеморального артроза. При этом во время оценки ближайших результатов у данных пациентов жалоб не было, и функцией коленного сустава онибыли полностью удовлетворены.
То есть движение надколенника при сгибанииколенного сустава после проведенного оперативного лечения оставалось не совсем правильным, нефизиологичным. Также, по нашему мнению, отсроченноеразвитие артроза пателлофеморального сустава может быть связано с тем, что притранспозиции бугристости более агрессивно рассекается капсула коленного сустава для выполнения латерального релиза и мобилизации собственной связкинадколенника. В результате этого полость коленного сустава, как таковая, послеоперации отсутствует, а суставные поверхности долгое время контактируют скровью. Для предотвращения данного осложнения в предоперационном планировании нужно точно определять расстояние, на которое должна быть перемещенабугристость большеберцовой кости.
Индекс TT-TG после транспозиции долженнаходиться в пределах 7–13 мм. Кроме того, необходимо менее агрессивно рассекать капсулу коленного сустава и относить бережнее к полости сустава.114ЗАКЛЮЧЕНИЕНестабильность надколенника у детей на сегодняшний день является актуальной проблемой. До 43% всего детского травматизма приходится на травмы коленного сустава, а 3% в структуре повреждений коленного сустава занимает вывих и нестабильность надколенника. Также в ходе выполнения данной работы,сбора анамнеза выявили отсутствие полноценной и правильной диагностики детей с подозрением на вывих надколенника.
Как следствие, дети после вывиханадколенника не получают правильного, патогномоничного лечения, в результатечего развивается нестабильность надколенника.Также большой проблемой является отсутствие достаточного количествалитературы по данной проблеме у детей. Большинство источников описывают лечение и диагностику у взрослых, однако у детей много особенностей, в том численаличие зон роста, принципиально отличающих детский организм от взрослого.Статьи, посвященные данной проблеме, основаны на недостаточном количественаблюдений, сроки оценки состояние коленного сустава и его функции не достаточно продолжительны. Большая часть литературы по данной проблеме не учитывает современные возможности диагностики и лечения; есть статьи в зарубежной литературе, но большинство из них не переведены на русский язык, что тожедобавляет сложностей при изучении данной проблемы.Диагностика при обследовании пациента начинается со сбора анамнеза, осмотра и проведения клинических тестов, направленных на выявление нестабильности надколенника.
На данном этапе очень важно выявить именно наличие нестабильности, выяснить у пациента – были ли вывихи или подвывихи надколенника, что зачастую остается пропущенным. После этого обязательно каждый пациент с подозрением на нестабильность надколенника должен быть обследован сиспользованием как минимум рентгенографии и ультразвукового исследованиеколенного сустава (или МРТ) для уточнения диагноза. Однако на практике мывидим проведение только рентгенографии в двух проекциях, которая в большинстве случаев оказывается недостаточно информативной, а правильный диагнозтак и не выставляется, а ультразвуковое исследование и вовсе не выполняется.115Кроме УЗИ коленного сустава зачастую требуется выполнение МРТ или КТколенного сустава для верификации диагноза и определения тактики лечения.
Нои с этой стороны есть определенные проблемы. Во-первых, диагностика затруднена еще и потому, что на территории РФ большое количество аппаратов длямагнитно-резонансной томографии отечественного и импортного производстваявляются «низкопольными» и имеют низкую разрешающую способность, в результате чего часть повреждений коленного сустава остаются незамеченными. Аво-вторых, мультиспиральной компьютерной томографии при данной патологииуделяется крайне мало внимания, не смотря на то, что именно с её помощьюможно выявить костные деформации и выполнить определенное, показанное данному пациенту, оперативное вмешательство.Кроме того, за последние два десятилетия в отечественной литературе мыне нашли ни одного исследования, включающего оценку отдаленных результатовлечения детей с нестабильностью надколенника.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
