Диссертация (1174234), страница 20
Текст из файла (страница 20)
После корригирующей остеотомии бедренной костииммобилизация была продлена до 8 недель. Осевую нагрузку на оперированнуюконечность также ограничивали, пациенты передвигались с использованием дополнительной опоры – костылей. В большинстве случаев вертикализацию пациентов проводили в первые-вторые сутки после операции.При отсутствии боли и отека в области оперированного сустава начиналипрофилактику образования спаек в пателлофеморальном суставе. С этой целью121ритмично пассивно пациенты низводили надколенник дистально, а также выполняли изометрическую гимнастику для четырехглавой мышцы бедра.
Следили затем, чтобы он не смещался в латеральном направлении, допуская небольшое медиальное отклонение надколенника. Данную манипуляцию продолжали и послепрекращения иммобилизации.Через 4 недели прекращалась иммобилизация, и пациенты приступали кразработке движений. По достижении амплитуды сгибания 900 в коленном суставе (обычно это 6-я неделя после операции) пациентам разрешали дозированнуюнагрузку с постепенным переходом к полной нагрузке (7-я неделя после операции). Сразу же после достижения сгибания в 90 градусов начинался этап укрепления мышц с возрастающим противодействием. Через 12–13 недель функция коленного сустава восстанавливалась, и пациенты возвращались к полной физической нагрузке.Конечной целью и результатом было полное восстановление функции нижней конечности и возвращение пациента к уровню физической активности, соответствующему до оперативного лечения.Оценка результатов лечения стала ещё одной важной задачей в нашей работе.
В целом мы провели обследование, анкетирование 127 пациентов после оперативного лечения и выявили определенные закономерности.После стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации отмечаются, в основном, хорошие и отличные результаты. Это связано с рядом причин. Данное оперативное вмешательство не является значительнотравматичным, так как выполняется артроскопически, а рассечение медиальногои латерального поддерживающих аппаратов надколенника производится экстрасиновиально и при помощи радиочастотного коблатора. В результате полость коленного сустава остаётся практически интактной, отсутствует послеоперационный гемартроз, а также разрушаются мелкие невриномы, образовавшиеся при рецидивирующих вывихах надколенника.
После данной операции наиболее простаяи быстрая реабилитация, в сравнении с другими методами стабилизации надколенника, пациенты наиболее быстро могут восстановить атрофированные мыш-122цы. Это подтверждается статистическими данными. Даже в ближайшие сроки после операции – через 1 год болевой синдром сохранялся лишь у 4 детей (8,2%),гипотрофия мышц бедра и голени в сравнении с контралатеральной конечностьюнаблюдалась у 13 детей (26,5%), прооперированных по предложенной нами методике. Через 4 года после операции болевой синдром сохранялся всего у 2 пациентов (5,5%), гипотрофия мышц бедра – у 7 пациентов (19,4%).
А через 7 лет с момента операции болевой синдром присутствовал у 1 пациента (2,8%), гипотрофиямышц нижней конечности не была выявлена или была менее 1 см, что функционально не значимо.После стабилизации надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости пациенты проходили более длительное восстановление. Так, через1 год после операции болевой синдром сохранялся у 6 пациентов (9%), а гипотрофия мышц нижней конечности – у 29 детей (43,3%). Это связано с тем, что притранспозиции бугристости происходит нарушение проприоцептивных связей, которые восстанавливаются длительное время.
При этом через 4 года после операции болевой синдром присутствовал у 4 детей (7,8%), а гипотрофия мышц сохранялась у 13 пациентов (25,5%).Кроме того, у 5 пациентов после стабилизации надколенника по методикеR. Yamamoto в нашей модификации произошел рецидив вывиха.
Это было прогнозируемым осложнением из-за того, что у этих пациентов были показания ктранспозиции бугристости большеберцовой кости, однако у данных детей функционировали зоны роста, что не позволило провести транспозицию бугристостибольшеберцовой кости.Стоит отметить, что после транспозиции бугристости большеберцовой кости через 7 лет с момента операции у 8 пациентов (15,7%) сохранялся болевойсиндром при отсутствии рецидивов вывиха надколенника. Это связано с позднимобращением пациента, когда хрящ пателлофеморального сустава имел значительные повреждения, а оперативная коррекция движения надколенника приводилатолько к остановке или замедлению разрушения хряща пателлофеморального сочленения.
Также агрессивным воздействием на сустав при выполнении латераль-123ного релиза и мобилизации собственной связки в ходе выполнения данного оперативного вмешательства.После транспозиции бугристости большеберцовой кости не было ни одногорецидива латерального вывиха надколенника коленного сустава.Также мы выполняли пациентам пластику МПФС. Результаты были оценены только через год после оперативного вмешательства из-за того, что даннуюметодику мы стали применять у детей не так давно.
Всего было прооперировано11 пациентов по данной методике. Рецидивов не было. При этом разработка движений, восстановление функции коленного сустава и мышц нижней конечностипроисходило быстрее, чем у пациентов после стабилизации надколенника странспозицией бугристости большеберцовой кости, но немного дольше, чем у пациентов после стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации.
Так, невыраженный болевой синдром сохранялся у 1 пациента (9,1%),а гипотрофия мышц оперированной нижней конечности через 1 год с моментаоперации была у 2 пациентов (18,2%). Однозначно рекомендовать данную методику как положительную при лечении нестабильности надколенника у детей мыне можем из-за небольшого числа наблюдений; однако, даже при таком количестве наблюдений положительную разницу между состоянием и функцией коленногосустава и после статистически можно считать достоверной (p=0,003).Двум пациента нами была выполнена корригирующая деротационная надмыщелковая остеотомия бедренной кости с фиксаций дистальной бедренной пластиной с блокированием. Дополнительно стабилизацию надколенника никакимидополнительными средствами (пластика МПФС, операция R.
Yamamoto) не проводили. Говорить о статистической значимости при таком количестве наблюдений невозможно. Однако мы этих пациентов обследовали, проводили анкетирование. В результате выполненного оперативного вмешательства у обоих пациентоврецидива вывиха не было, болевой синдром регрессировал в сроки до трех лет смомента операции.
Учитывая это и данные литературы, можно предположить, чтоименно деротационная остеотомия показана пациентам при посттравматическойнестабильности надколенника при антеверсии шейки бедренной кости более 30 0.124В целом, статистически обработав все данные анкетного тестирования, вкаждой из групп отмечается положительная динамика, оперативное лечение положительно повлияло на субъективное ощущение пациентов. Для этого мы использовали непараметрический критерий Фридмана с множеством зависимых выборок. В результате, оценив комплексно ближайшие и отдаленные результатыоперативного лечения, сопоставив их между собой, было выяснено, что каждое изиспользуемых оперативных вмешательств оказало положительное влияние на состояние коленного сустава и пациента в целом.125ВЫВОДЫ1. Нестабильность надколенника у детей является актуальной проблемой исоставляет 13,9% в структуре повреждений и травм коленного сустава у детей.2.
Использование предложенного алгоритма диагностики позволяет выбратьоптимальную хирургическую тактику. По данным рентгенографии и УЗИ определяется положение надколенника, состояние МПФС. А при помощи МСКТ и МРТопределяются индекс TT-TG, антеверсия шейки бедренной кости. При значениииндекса TT-TG более 20 мм показана медиализация бугристости большеберцовойкости; при антеверсии шейки бедренной кости более 30 градусов показана деротационная остеотомия дистального метаэпифиза бедренной кости. При наличии упациента в анамнезе более двух полных вывихов надколенника показана пластикаМПФС.3. Использование предложенного нами метода оперативного лечения посттравматической нестабильности надколенника у детей, на который получен патент РФ, способствует увеличению эффективности лечения, улучшению результатов, а также приводит к уменьшению ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращению сроков госпитализации.4.
В ближайшие сроки после операции (до двух лет) хорошие и отличныерезультаты наблюдались в группе детей после стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации в 77,8% случаев, с транспозициейбугристости большеберцовой кости – в 73,3% случаев, а в группе после пластикиМПФС – в 88,9% наблюдений. В отдаленном послеоперационном периоде, вгруппе пациентов после стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto внашей модификации хорошие и отличные результаты отмечены в 83,2% случаев,а в группе после транспозиции бугристости большеберцовой кости – в 80,5% случаях.5.
Созданная комплексная реабилитационная программа для детей с нестабильностью надколенника после оперативного лечения, включающая 3 этапа,приводит к значительному улучшению функции. В раннем послеоперационномпериоде интегральный показатель составил 3,22±0,2 балла, что соответствует суб-126компенсации функции, а в конце позднего послеоперационного периода интегральный показатель достигал 4,45±0,4, что говорило о компенсации ее.6. Полученные хорошие результаты лечения после стабилизации надколенника на основе диагностических данных и дальнейшего восстановительного лечения у детей свидетельствуют о целесообразности выбранных методик и могутбыть рекомендованы для практического применения травматологами-ортопедамив детских стационарах при лечении детей с нестабильностью надколенника.127ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.
При подозрении на нестабильность надколенника необходимо тщательноуточнять жалобы, собирать анамнез; методично проводить осмотр пациента, обращая внимание на симптомы нестабильности надколенника, а затем выполнятьрентгенографию в трех проекциях и УЗ-исследование или МРТ коленного сустава.2. При планировании оперативного лечения всем детям старше 14 лет рекомендовано выполнение КТ-метрии нижних конечностей или МРТ коленного сустава для определения и степени деформации нижних конечностей, а также сопутствующей патологии, которые могут быть учтены при выборе оперативного лечения.3. При выполнении операции по методике R. Yamamoto в нашей модификации не следует продолжать латеральный релиз дистальнее границы средней инижней трети надколенника, для исключения его гипермобильности; релиз удерживателей выполнять экстрасиновиально и только под контролем астроскопа длясохранения целостности синовиальной оболочки.4.
При выполнении оперативного лечения следует избегать гиперкоррекцииположения надколенника. После временной фиксации (при помощи рук) в положении натяжения трансплантата МПФС, а также фиксации бугристости большеберцовой кости, должно быть беспрепятственное пассивное сгибание коленногосустава, особенно в диапазоне 20–70 градусов. При транспозиции бугристости необходимо производить медиализацию на такое расстояние, чтобы индекс TT-TGстал равен 10 мм.5. После выполнения оперативного вмешательства всем пациентам показанопрохождение восстановительного лечения по предложенной программе.128СПИСОК СОКРАЩЕНИЙМСКТ –мультиспиральная компьютерная томографияВАК РФ – Высшая аттестационная комиссия при Министерстве науки и высшегообразования Российской ФедерацииНМИЦ ТО – Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедииИГХ – иммуногистохимический анализМПФС – медиальная пателлофеморальная связкаМПТС – медиальная пателлотибиальная связкаМПМС – медиальная пателломенисковая связкаМРТ – магнитно-резонансная томографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеЭВМ – электронно-вычислительная машинаAKPS – anterior knee pain scoreIKDC 2000 – International Knee Documentation Committee subjective knee evaluation formTT-TG – tibial tubercle-trochlear grooveVEGF – фактор роста эндотелия сосудовNGF – фактор роста нервных волокон129СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Абальмасова, Е. А. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения / Е. А. Абальмасова. – Ташкент : Медицина,1976. – 178 с.2. Архипов, С. В. Клиника, диагностика и лечение вывихов надколенника увзрослых : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.15 / Архипов Сергей Васильевич. – М., 1985. – 15 с.3. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б. Бойчев, Б. Конфорти, К. Чокапов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
