Диссертация (1174234), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Большинство пациентов пропадают из поля зрения врачей в течение, в лучшем случае, года после операции. Соответственно, не зная отдаленных результатов лечения, нельзя говорить об эффективности того или иного метода лечения.Для решения вышеуказанных проблем мы занялись этой работой. В результате мы предложили алгоритм диагностики детей с нестабильностью надколенника.При клиническом обследовании обращали внимание на положение надколенника, его гипермобильность, смещение его кнаружи. При пальпации отмечалиболезненность по медиальному краю надколенника, в проекции наружного мыщелка бедра, предчувствие вывиха, положительный симптом наклона надколенника.
Затем производили рентгенографию коленного сустава в трех проекциях:прямой, боковой и аксиальной (под углом сгибания коленного сустава в 45 0). Поее данным определяли положение надколенника относительно мыщелков бедренной кости, высоту стояния надколенника, а также наличие сопутствующей патологии (внутрисуставные тела, переломы и т. д.). УЗИ проводилось у всех детей снестабильностью надколенника. С его помощью определяли состояние медиального поддерживающего аппарата, состояние хряща надколенника и состояние116хряща надколенниковой поверхности бедренной кости и, в частности, латерального мыщелка бедра, который повреждается при вывихе надколенника.Далее, для определения тактики лечения и необходимости проведения костных операций всем пациентам старше 14 лет с закрытыми зонами роста выполняли мультиспиральную компьютерную томографию, а также части пациентов сфункционирующими зонами роста с выраженной вальгусной деформацией коленного сустава.
Последним выполнение МСКТ необходимо для прогнозированиявозможных осложнений, так как костные операции данным пациентам выполнятьнельзя. Таких пациентов с нестабильностью надколенника было 113 детей. Исследование выполнялось по стандартной программе с толщиной срезов 0,6 мм.При выполнении компьютерной томографии мы исследовали обе нижние конечности, в результате чего получали информацию о наличии деформаций, как настороне поражения, так и на здоровой стороне, и возможность провести сравнение.
С помощью этих данных решали, какое именно оперативное вмешательствонеобходимо провести на травмированной конечности, а также обеспечить профилактику вывиха надколенника на противоположной конечности.В результате исследований и сравнений мы выявили, что главными параметрами, которые необходимо измерять детям с нестабильностью надколенникаявляются:1. Дистанция (индекс) TT-TG (Distance tibial tubercle – trochlear groove). Дляизмерения требуются два определенных среза: срез в проксимальном отделе блока бедренной кости, где межмыщелковая ямка выглядит в форме «романской арки» и отмечается легкое уплотнение на латеральной фасетке блока бедреннойкости; и срез через проксимальную часть бугристости большеберцовой.
Измеряется расстояние между самой глубокой точкой надколенниковой поверхностибедренной кости и точкой в центре бугристости большеберцовой кости. При значении индекса более 20 мм пациенту показана медиализация бугристости большеберцовой кости.2. Наклон надколенника. Для измерения используются срез через блок бедренной кости (такой же, как и при измерении TT-TG) и срез через надколенник в117проекции максимального поперечника.
Затем проводятся две линии: одна черезнадколенник во фронтальной плоскости, вторая – через задние края мыщелковбедренной кости. Угол между двумя линиями и будет углом наклона надколенника. У 90% пациентов с нестабильностью надколенника этот угол был более 20 0. Упациентов с большим углом наклона надколенника (более 250) наблюдался болеевыраженный болевой синдром в покое и в моменты вывиха.
Связано это с болеевыраженным повреждением хряща в данной ситуации и проявлениями синдромалатеральной гиперпрессии надколенника.3. Истинная антеверсия шейки бедренной кости. При измерении используются 2 среза. Первый через дистальный отдел бедренной кости (как при измерении индекса TT-TG) и, соответственно, линия через задние края мыщелков бедра,второй срез – через шейку бедра, линия проводится через центр головки и шейкибедра. Угол между двумя линиями – угол истинной антеверсии (ретроверсии)шейки. Также стоит отметить, что при нестабильности надколенника имеет значение именно антеверсия шейки бедренной кости как предрасполагающий фактор.
Наши данные свидетельствуют, что значение более 30 градусов являетсяважным фактором, приводящим к посттравматической нестабильности надколенника и, как следствие, требует проведение деротационной надмыщелковой остеотомии бедренной кости.Также необходимо отметить, что эти данные, полученные при помощирентгенографии и МСКТ, были нами подтверждены, то есть являются статистически значимыми и достоверными.
Оценка проводилась при сравнении данных пациентов с нестабильностью надколенника с исследованиями тридцати пациентов,которым выполнялась рентгенография и компьютерная томография при отсутствии нестабильности надколенника. В результате у пациентов с нестабильностьюнадколенника индекс TT-TG в среднем составил 23,4±1,7 (М±SD), а в группесравнения – 12,5±1,1 (М±SD); высота стояния надколенника равна 1,54±0,2(М±SD), в группе сравнения – 1,01±0,15 (М±SD), а значения наклона надколенника было 26,4±3,3 (М±SD), в группе сравнения – 12,6±3,71 (М±SD).118У 59 больных с нестабильностью надколенника, частыми вывихами (более10 в год), сопутствующей нестабильностью коленного сустава (клиническимипризнаками разрыва крестообразных связок, коллатеральных связок) производилась МРТ.
Большей части пациентов выполнялись следующие импульсные последовательности:1) Т1 – взвешенные импульсные последовательности – для оценки топографической анатомии коленного сустава;2) Т2 – взвешенные импульсные последовательности – для определения выраженности синовита, количества выпота в коленном суставе;3) Т1–взвешеннаяимпульснаяпоследовательностьинверсия–восстановление (STIR) – для определения выраженности отека костной ткани;4) PDV – для визуализации капсульно-связочного аппарата.Толщина исследуемых срезов – 3 мм. Общее время исследования в среднемзанимало 30–40 минут.При выполнении МРТ также использовались 3 проекции – аксиальная, коронарная (фронтальная) и сагиттальная. По их данным оценивали качественные иколичественные показатели.По данным МРТ наиболее достоверно можно оценить высоту стояния надколенника, так как более точно можно определить референтные точки и с помощью ЭВМ измерить длину собственной связки надколенника и положение надколенника относительно края хрящевого покрова бедренной кости.
При обследовании пациентов с нестабильностью надколенника, МРТ продемонстрировалабольшую чувствительность при определении патологического значения индексаCatton – Deschamps (60% против 48% при рентгенологическом исследовании).Кроме того, были выявлены сопутствующие повреждения крестообразных и коллатеральных связок и менисков.Используя эти данные, мы были «готовы» выполнить всё необходимое лечение в одну операционную сессию, включая шов менисков, пластику крестообразных и коллатеральных связок, пластику дефектов хрящевого покрытия.119Преимуществами МРТ являлись: отсутствие ионизирующего излучения, повторяемость метода при повторных обследованиях пациентов в послеоперационном периоде.
К недостаткам МРТ можно отнести достаточно длительное времяпри выполнении исследования и значительное снижение чувствительности приналичии большого количества выпота в суставе, в результате чего затрудняласьвизуализация структур коленного сустава, а повреждения хрящевого покрова участи пациентов выявлены не были.При лечении пациентов с нестабильностью надколенника мы применялиследующие оперативные методы:1) артроскопическая стабилизация надколенника по R.
Yamamoto в нашеймодификации, при которой накладывают швы на медиальный поддерживающийаппарат надколенника и выполняют экстрасиновиальный релиз медиального и латерального удерживателей надколенника (49 пациентов);2) артроскопическая стабилизация надколенника с пластикой медиальнойпателлофеморальной связки аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы сфиксацией в области приводящего бугорка бедренной кости биодеградируемымвинтом (11 пациентов);3) стабилизация надколенника с медиализацией бугристости большеберцовой кости и артроскопической стабилизацией надколенника по методике R.Yamamoto в нашей модификации (67 пациентов);4) корригирующая остеотомия бедренной кости и операцию (2 пациента);В дальнейшем данных пациентов мы наблюдали и повторно обследовали иоценивали результаты лечения.Все пациенты после оперативного лечения проходили восстановительноелечения.
Сначала в условиях 9-го детского травматолого-ортопедического отделения НМИЦ ТО в ранний послеоперационный период в течение госпитализации,а затем в амбулаторных условиях – в поздний послеоперационный период.В результате проведенной работы мы предложили комплексную дифференцированную программу восстановительного лечения детей после различных видов операций, направленных на стабилизацию надколенника. Данная программа120доказала свою эффективность и существенно улучшила качество жизни у больных, которые проходили восстановительное лечении в соответствии с этапамипредложенного восстановительного лечения. В данной программе мы выделяли 3этапа:1. Иммобилизационный, во время которого обеспечивается исключениедвижений в коленном суставе, то есть ограничение нагрузки для создания оптимальных условий заживления параартикулярных тканей, капсулы коленного сустава и образования соединительнотканного рубца; консолидации в зоне остеотомии; улучшения кровообращения и, как следствие, трофики в области оперативного вмешательства; а также профилактику гипотрофии мышц бедра и голени,контрактур смежных суставах.2.
Ранний постиммобилизационный этап, направленный на восстановлениеамплитуды движений в оперированном коленном суставе, восстановление функции и постепенное укрепление околосуставных мышц, в т. ч. мышечного балансаактивных стабилизаторов надколенника.3. Поздний постиммобилизационный этап, в котором производится избирательная тренировка мышц-стабилизаторов надколенника, повышение их выносливости и готовности к продолжительной статической и динамической нагрузке, атакже специальная проприоцептивная тренировка, направленная на активную разгрузку пателлофеморального сочленения и тренировку локомоций в усложненныхусловиях.После стабилизации надколенника производилась иммобилизация конечности в течение 4 недель в гипсовой лонгете или туторе в положении полного разгибания коленного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
