Диссертация (1174234), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Приотсутствии боли и отека в области оперированного сустава начинали профилактику образования спаек в пателлофеморальном суставе. С этой целью ритмичнопассивно низводили надколенник дистально. Следили за тем, чтобы он не смещался в латеральном направлении, допускали небольшое медиальное отклонениенадколенника. Данную манипуляцию продолжали и после прекращения иммобилизации (Рисунок 55).АБРисунок 55– Мобилизация надколенника – пассивное низведение(А, Б – варианты техники).
Описание в текстеЧерез 4 недели прекращалась иммобилизация, и пациенты приступали кразработке движений. Для восстановления амплитуды движений в раннем послеоперационном периоде использовались преимущественно упражнения с самопомощью в положении лежа и сидя в пассивном режиме (Рисунок 56).По достижении амплитуды сгибания 900 в коленном суставе (обычно это 6-янеделя после операции) пациентам разрешали дозированную нагрузку с постепенным переходом к полной нагрузке (7-я неделя после операции).
Сразу же после достижения сгибания в 90 градусов начинался этап укрепления мышц с возрастающим противодействием.97Как отмечалось ранее, важным условием восстановления функции коленного сустава и стабильности надколенника являлось укрепление четырехглавоймышцы и, в особенности, ее внутренней головки, так как именно внутренняя головка участвует в удержании надколенника в правильном положении. Однаковосстановление ее функции обычно требует использования специальных приемов(Рисунок 57).
Дополнительно сгибание коленного сустава пациенты выполняли вположении наружной ротации бедра под углом в 450, также для большей эффективности укрепления медиальной головки четырехглавой мышцы.А. С лямкойБ. С помощью другой ноги(закрытый контур)(открытый контур)Рисунок 56 – Упражнения с самопомощью для восстановления амплитуды движений.
Описание в текстеАБРисунок 57 – Изометрические упражнения для четырехглавой мышцы с пальпаторным самоконтролем по смещению надколенника при сокращении (А) и по упругости мягких тканей (Б)После восстановления достаточной амплитуды движений (более 900) основное внимание уделяли укреплению мышц стабилизаторов с постепенным увеличением интенсивности нагрузки (Рисунок 58).98Таким образом, цель финального этапа реабилитации – это восстановлениеамплитуды движений в суставах, укрепление ослабленных мышц, восстановлениедвигательных стереотипов, тренировка выносливости.Далее через 12–13 недель функция коленного сустава восстанавливалась, ипациенты возвращались к полной физической нагрузке.
Это условное деление, таккак у части больных были трудности с восстановлением функции коленного четырехглавой мышцы, особенно после стабилизации надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости, с разработкой движений и дальнейшимукреплением мышц. В этих случаях сроки реализации указанных задач увеличивали, но последовательность оставалась той же. Кроме того, не всегда есть возможность полноценно следить за реабилитацией детей, что выражается в нарушении ортопедического режима и, как следствие, увеличению сроков восстановления функции, мышц нижней конечности.А. Многократные повторенияБ.
С дополнительным отягощением грузомРисунок 58 – Активные упражнения на укрепление четырехглавой мышцы бедрав положении сидя. Описание в текстеПодводя итог, необходимо подчеркнуть, что успех определяет последовательное выполнение четырех основных задач восстановления или компенсациидвигательной функции:1) восстановление пассивного объёма движений в суставах;2) нормализация тонуса, силы и выносливости отдельных мышечных групп;3) восстановление координации движений, то есть восстановление привычного двигательного стереотипа;994) тренировка выносливости – способности выполнять продолжительнуюдинамическую и статическую работу.Залогом успеха любой реабилитации и программы восстановительного лечения является соблюдение основных принципов: ранняя активизация, адекватноевоздействие, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности, а также контроль над правильностью выполнения упражнений.Программу восстановительного лечения можно обобщить и представить ввиде таблицы (Таблица 9).Таблица 9 – Программа восстановительного леченияПериод (этап)Иммобилизационный(0–4 недели)ЦельОграничение нагрузки длясоздания условий заживления капсулы коленного сустава и образования соединительнотканного рубца, сращения в зоне остеотомии;улучшение трофики в области оперативного вмешательства, а также профилактикагипотрофии околосуставныхмышц и контрактур в смежных суставахРанний постим- Восстановление амплитудымобилизацион- движений в оперированномныйколенном суставе, восста(4–8 недель)новление функции и дозированное укрепление околосуставных мышц, в том числемышечного баланса активных стабилизаторов надколенникаОписание методов– Вертикализация, обучение ходьбе в 1-е суткипосле операции.– Ходьба с дополнительной опорой.– С 1-го дня воображаемые движения в суставахконечности; активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах.– Со 2-го дня изометрическая гимнастика длячетырехглавой мышцы бедра.– Со 3-го дня – профилактика образования спаек(пассивное низведение надколенника).– С 4-го дня подъемы прямой ноги из положениялежа на спине, лежа на боку– Через 4 недели с момента операции прекращение иммобилизации и начало разработки движений.– Постепенная дозированная нагрузка на оперированную конечность.– До достижения 40–50 градусов сгибания в коленном суставе – пассивные движения в закрытом контуре– После достижения 40–50 градусов – пассивныедвижения в открытом контуре.– Применение механотерапии (артромот).– После достижения 90 градусов активные движения.– Через 5–6 недель – гидрокинезиотерапия (лечебное плавание).– После достижения амплитуды движений в коленном суставе 0–90 градусов укрепление мышцбедра (4-главой и 2-главой) и голени (икроножной) (многократные повторения, упражнения сутяжелением).– Приседания исключены!100Продолжение таблицы 9.Период (этап)ЦельПоздний поИзбирательная тренировкастиммобилиза- мышц – стабилизаторов надционныйколенника, повышение их(8–13 недель)выносливости к продолжительной статической и динамической нагрузке, а такжеспециальная проприоцептивная тренировка, направленная на активную разгрузкупателлофеморального сочленения и тренировку локомоций в усложненных условиях.
Конечная цель – возвращение к полной физическойнагрузкеОписание методов– Дальнейшая разработка движений в коленномсуставе (более 90 градусов сгибания)– Бег трусцой, бег боковой, бег с ускорениями.– Укрепление мышц бедра с акцентом на внутреннюю головку четырехглавой мышцы, приводящие мышцы бедра.– Плавание в усиленном режиме («кроль» наспине и животе, исключая «брас»).– Занятия на тренажерах под контролем инструктора.– Возвращение к полной физической нагрузке,соответствующей уровню до оперативного вмешательства и травмы101Глава 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙС НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ НАДКОЛЕННИКААнализируя результаты обследования детей через 2, 6 месяцев, 1 год, 4 и 7лет с момента операции, мы отметили статистически значимые изменения в показателях линейных измерений, мануального мышечного тестирования, болевогосиндрома, а также в результатах анкетного тестирования.5.1.
Ближайшие результаты леченияВ первую очередь пациентов осматривали через 2, 6 месяцев и через 1 год смомента операции. Таким образом, оценивали ближайшие результаты лечения.Оценивали наличие болевого синдрома, объем движений в оперированном коленном суставе, степень гипотрофии мышц.Через 2 месяца после операции, соответственно через 1 месяц после прекращения иммобилизации, у 7 пациентов (14,3%) после операции стабилизации надколенника по нашей методике было ограничение объема движений.
Разгибание у данных пациентов было полное, а сгибание ограничено до 70–80 градусов. Пациентов,которым выполнялась транспозиция бугристости большеберцовой кости, с ограничением движений через 2 месяца после операции было больше: 16 детей (23,9%).Объем движений у всех 11 пациентов, которым была выполнена пластика МПФС, кдвум месяцам после операции был достаточный (полное разгибание, 90 и более градусов сгибание). Гипотрофия мышц бедра была у всех прооперированных пациентов. Болевой синдром сохранялся у 13 детей (26,5%) после стабилизации по методике R. Yamamoto в нашей модификации, у 22 детей (32,8%) после транспозиции бугристости большеберцовой кости и у 1 пациента (9,1%) после пластики МПФС (Рисунок 59).Через 6 месяцев значительно изменяется распределение пациентов по линейным и субъективным показателям.
Объем движений у всех пациентов через 6месяцев после операции находился в удовлетворительном диапазоне (разгибание00, сгибание 800 и более), ни один пациент не предъявлял жалоб на ограничениедвижений. Болевой синдром отсутствовал или был на незначительном уровне у102112 пациентов (88,2%), соответственно у 15 больных (11,8%) он оставался на значимом уровне. При этом наибольшее число пациентов с жалобами на боль в абсолютном выражении было в группе с транспозицией бугристости – 9 (13,4%), вгруппе стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации было 4 (8,2%), а после пластики МПФС – 2 пациента (18,2%).
То есть в относительном выражении наибольшее число пациентов с сохраняющимся болевымсиндромом через полгода после операции было в группе стабилизации надколенника с пластикой МПФС.49100,0%671190,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%22131620,0%7110,0%00,0%Болевой синдромОграничениедвиженийГипотрофия мышцСтабилизация надколенника пометодике Ямамото вмодификации отеделения26,5%14,3%100,0%Стабилизация надколенника странспозицией бугристостиб/берцовой кости32,8%23,9%100,0%Стабилизация надколенника спластикой МПФС9,1%0,0%100,0%Рисунок 59 – Данные клинического осмотра через 2 месяца после операцииГипотрофия мышц бедра и голени в сравнении с контралатеральной конечностью отмечалась у 31 пациента (63,3%) после стабилизации надколенника пометодике R.Yamamoto в нашей модификации.
После стабилизации надколенникас транспозицией бугристости гипотрофия мышц более 1,5 см отмечалась у 61 пациента (91%), а после пластики МПФС – у 5 детей (45,5%) (Рисунок 60).103Через один год после стабилизации надколенника кроме клинического осмотра пациенты заполняли анкеты шкал оценки состояние коленного сустава.100,0%6190,0%80,0%70,0%3160,0%550,0%40,0%30,0%20,0%10,0%92400,0%00Болевой синдромОграничениедвиженийГипотрофия мышцСтабилизация надколенника пометодике Ямамото вмодификации отеделения8,2%0,0%63,3%Стабилизация надколенника странспозицией бугристостиб/берцовой кости13,4%0,0%91,0%Стабилизация надколенника спластикой МПФС18,2%0,0%45,5%Рисунок 60 – Данные клинического осмотра через 6 месяцев после операцииОбъем движений у всех пациентов был полный и так же, как через 6 месяцев после операции, ни один пациент не высказывал жалоб на ограничение движений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
