Диссертация (1174234), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Количество прооперированных и обследованных больных по разным методикампредставлено ниже (Таблицы 5–7).Таблица 5 – Стабилизация по методике R. Yamamoto в нашей модификацииКоличество больных, прошедших тестирование по шкале:AKPS (W-критерий) IKDC (W-критерий) AKPS (F-критерий) IKDC (F-критерий)Через 1 года27 (из общего числа)-Через 2–4 года13 (из 27)-Через 5–7 лет-22 (из общего числа)Общее число больныхОбщее числобольных49Таблица 6 – Стабилизация надколенника с транспозицией бугристости б/берцовой костиКоличество больных, прошедших тестирование по шкале:AKPS (W-критерий)IKDC (W-критерий)AKPS (F-критерий)IKDC (F-критерий)Через 1 года30 (из общего числа)-Через 2–4 года14 (из 30)-Через 5–7 лет-37 (из общего числа)Общее число больныхОбщее числобольных67Таблица 7 – Стабилизация надколенника с пластикой МПФСЧерез 1 годаОбщее количество обследованных больныхКоличество больных, прошедшихтестирование по шкале AKPS(W-критерий)Количество больных, прошедших тестирование по шкалеIKDC (W-критерий)111111Расчеты выполнялись с использованием программы IBM SPSS Statistics,версия 23, выпуск 23.0.0.0, а также с помощью программы Microsoft Excel.662.4.
Методы хирургического леченияПри выполнении артроскопии пациент укладывался на спину, подставка дляноги закреплялась на операционном столе со стороны поврежденной конечностина уровне средней трети бедра. Нога укладывалась таким образом, чтобы быласвободная возможность её сгибания, разгибания, а также вальгусного или варусного отклонения голени. Вмешательство проводилось с использованием артроскопической помпы, то есть активной приточно-отточной системы. Дополнительноиспользовался электрокоагулятор (коблатор), шейвер и бор.При выполнении артроскопического вмешательства методами анестезиологического пособия были: внутрисуставная анестезия с внутривенной седацией,спинальная анестезия и общая анестезия.Артроскопию коленного сустава выполняли по стандартному протоколу свидеофиксацией для возможности дальнейшего документирования результатовобследования и лечения.
При исследовании сустава осматривали все его отделы,затем пальпаторно оценивали состояние капсулы, хряща, менисков, крестообразных связок коленного сустава. Главным образом, обращали внимание на состояние хряща надколенника и надколенниковой поверхности бедренной кости – степень хондромаляции по R. Outbridge, латеропозицию надколенника, а также состояние капсулы в проекции медиального удерживателя надколенника.
Затемпроводили оперативное лечение, с использованием следующих хирургическихметодов:1. Стабилизация надколенника по методике R.Yamamoto в нашей модификации (Патент № 2674918 Российская Федерация, МПК A61B 17/56Е. Способ хирургического лечения рецидивирующего вывиха надколенника у детей: приоритет изобретения 27.12.2017 / Меркулов В. Н., Ельцин А. Г., Мининков Д. С., Саутенко А. А., Стужина В.
Т.).2. Стабилизация надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связки аутотрансплантатом из сухожилия тонкой мышцы с проведением сухожилия через продольную ось надколенника или с инсерцией в ложе на меди-67альном крае надколенника якорными фиксаторами и фиксацией в области приводящего бугорка бедренной кости биодеградируемым винтом.3. Корригирующая остеотомия бугристости большеберцовой кости (медиализация, дистализация, вентрализация) с стабилизацией надколенника по предложенному нами способу.4.
Корригирующая деротационная остеотомия бедренной кости в проекциидистального метаэпифиза.Стоит отметить, что транспозицию бугристости мы всегда выполняли с наложением швов на медиальный удерживатель и никогда как самостоятельный метод хирургического лечения. В некоторых случаях, на наш взгляд, при большомзначении индекса TT-TG (более 25 мм) и нескольких полных вывихах надколенника оправданно выполнять транспозицию бугристости и пластику МПФС.Также при выполнении артроскопии выполняли дополнительные манипуляции: удаление внутрисуставных остеохондральных тел; туннелизацию дефектовхрящевого покрова; резекцию менисков, патологической медиопателлярнойскладки, инфрапателлярной складки и жирового тела.68Глава 3.
КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ НАДКОЛЕННИКАИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕПо нашему мнению, как и любое оперативное лечение, оперативное лечениенестабильности надколенника должно выполняться по строгим показаниям к еговыполнению. Поэтому при определении показаний к хирургическому лечению мыруководствуемся не только данными анамнеза, клинического осмотра и данными,полученными с использованием различных методов лучевой диагностики, но иклассификацией нестабильности надколенника.
Мы использовали классификацию, предложенную H. Dejour в 1995 году, и всех пациентов разделили на 3 группы:1) пателлофеморальный болевой синдром;2) объективная нестабильность надколенника;3) потенциальная нестабильность надколенника.Таким образом, при лечении пациентов с нестабильностью надколенникамы руководствовались международными рекомендациями, использовали данныеполученные при диагностике, а также свой опыт лечения. Применяли следующиеметоды лечения.3.1. Артроскопический латеральный релизАртроскопический латеральный релиз как самостоятельный метод оперативного лечения мы никогда не применяли.
Это связано с низкой эффективностью по литературным данным. Однако любой метод стабилизации надколенникамы дополняли латеральным релизом для исключения синдрома латеральной гиперпрессии и профилактики рецидивов в связи с тем, что латеральный удерживатель надколенника значительно сильнее (Рисунки 24, 25).В некоторых случаях латеральный релиз можно не выполнять. Это возможно при наклоне надколенника по данным МСКТ менее 20 градусов.
В нашем исследовании у всех пациентов, которым выполнялась МСКТ, наклон надколенникабыл более 25 градусов, поэтому им выполняли латеральный релиз. По нашемумнению, для профилактики синдрома латеральной гиперпрессии и рецидива вы-69виха из-за выраженной контракции латерального удерживателя всем пациентамнужно выполнять латеральный релиз.Рисунок 24 – Латеральный релиз. СхемаРисунок 25 – Латеральный релиз, фотоЛатеральный релиз выполнялся нами пациентам всегда под контролем артроскопической оптики при помощи электрокоагулятора. Большей части пациентов мы выполняли экстрасиновиальное рассечение латерального удерживателянадколенника, при этом синовиальная оболочка коленного сустава оставалась неповрежденной, что явилось профилактикой развития гемартроза в раннем послеоперационном периоде, а также сохранялась полость коленного сустава, что, политературным данным, уменьшает вероятность развития впоследствии артрозаколенного сустава.70При выполнении данной манипуляции возможны осложнения:1) кровотечение вследствие повреждения верхней латеральной артерии;2) гемартроз в послеоперационном периоде;3) гипермобильность надколенника в послеоперационном периоде.Для профилактики первого осложнения необходимо тщательно производитькоагуляцию поврежденных сосудов электрокоагулятором.
Кроме того, необходимо визуализировать весь латеральный удерживатель, а после выполнения релизатщательно осматривать рассеченные ткани. Для исключения гемартроза необходима коагуляция сосудов, а также экстрасиновиальное рассечение латеральногоудерживателя.
Латеральный релиз необходимо выполнять электрокоагулятором(коблатором). Для профилактики последнего осложнения важно латеральный релиз выполнять на ограниченном протяжении: от уровня основания надколенникапроксимальнее до уровня верхушки надколенника с полным или частичным рассечением латеральной головки четырехглавой мышцы бедра.3.2. Стабилизация надколенника с пластикой медиальной пателлофеморальной связкиУ пациентов с истинной (объективной) нестабильностью надколенника целесообразно выполнять пластику медиальной пателлофеморальной связки. Тоесть более двух случаев полного вывиха коленной чашечки при нормальном значении индекса TT-TG (менее 20 мм) является показанием к восстановлению этойМПФС.
Это связано с тем, что при многократных полных вывихах надколенникапроисходит разрыв МПФС, и восстановление её местными тканями путём пликации медиального удерживателя будет недостаточным для полного выздоровленияи профилактики рецидивов вывиха надколенника (Рисунок 26).У этих пациентов выполняли артроскопию коленного сустава, выявлялиразрыв и рубцовые изменения медиального удерживателя надколенника, производили дополнительные манипуляции (резекцию менисков, патологической медиопателлярной складки и прочее), если это было необходимо, и выполняли латеральный релиз при помощи электрокоагулятора.71После этого из разреза в проекции поверхностной гусиной лапки производилизабор сухожилия тонкой мышцы бедра, формировали трансплантат (Рисунок 27).Рисунок 26 – Пластика МПФС. СхемаРисунок 27 – Внешний вид трансплантата (тонкой мышцы)Затем измеряли диаметр трансплантата, в соответствии с его размером выполняли канал через вертикальную ось надколенника, сместившись медиальнее,при помощи бура (под контролем ЭОП) (Рисунок 28).
Проводили трансплантатчерез сформированный канал, свободные концы трансплантата через подкожножировую клетчатку выводили в область приводящего бугорка. С таким способомфиксации трансплантата в надколеннике нами было проведено 6 операций. Части72пациентов (5 детей) фиксацию трансплантата в надколеннике производили припомощи двух якорных фиксаторов, предварительно сформировав желоб на медиальном крае надколенника, куда укладывали трансплантат. А два свободных конца также проводили через ПЖК к области приводящего бугорка.Рисунок 28 – Формирование каналов в надколеннике и бедренной костипод контролем ЭОППосле этого свободные концы трансплантата фиксировали в сформированном поперечном канале в бедренной кости немного дистальнее приводящего бугорка (под контролем ЭОП) в положении коррекции надколенника при помощибиодеградируемого винта (Рисунки 29, 30).Рисунок 29 – Фиксация трансплантата Рисунок 30 – Фиксация трансплантата вна медиальном крае надколенникаобласти приводящего бугорка винтом73Производили ушивание ран и фиксировали нижнюю конечность при помощи гипсовой лонгеты или тутора.3.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
