Диссертация (1174234), страница 17
Текст из файла (страница 17)
И при дальнейшем наблюдении пациентов изменений амплитуды движений не отмечалось. Жалобы на болевой синдром предъявляли 11 пациентов(8,66%). Наиболее часто болевой синдром отмечался у пациентов после транспозиции бугристости большеберцовой кости (6 человек – 9%). В группе стабилизации надколенника по R. Yamamoto в нашей модификации и стабилизации надколенника с пластикой МПФС болевой синдром наблюдался у 4 детей (8,2%) и 1ребёнка (9,1%) соответственно.
Гипотрофия мышц бедра и голени в сравнении сконтралатеральной конечностью наблюдалась у 57 пациентов (44,9%); в группестабилизации надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости104у 29 детей (43,3%), по методике R. Yamamoto у 13 детей (26,5%) и стабилизациинадколенника с пластикой МПФС у 2 пациентов (18,2%) (Рисунок 61).100,0%90,0%80,0%70,0%60,0%50,0%40,0%30,0%20,0%10,0%0,0%Болевой синдромОграничениедвиженийГипотрофия мышцСтабилизация надколенника пометодике Ямамото вмодификации отеделения8,2%0,0%26,5%Стабилизация надколенника странспозицией бугристостиб/берцовой кости9,0%0,0%43,3%Стабилизация надколенника спластикой МПФС9,1%0,0%18,2%Рисунок 61 – Данные клинического осмотра через 1 год после операцииТакое большое число пациентов с гипотрофией мышц нижней конечности,по нашему мнению, связано с двумя факторами.
Во-первых, это полное отсутствие или неэффективная ЛФК, а во-вторых, пациенты после корригирующей остеотомии бугристости большеберцовой кости долгое время не могут «включить»четырехглавую мышцу бедра при занятиях ЛФК. Стоит отметить, что, по нашимнаблюдениям, болевой синдром находился в прямой зависимости от степени гипотрофии мышц. У всех пациентов, которые жаловались на сохраняющийся болевой синдром, была отмечена достаточно выраженная гипотрофия мышц (более 2см в длине окружности).Подводя итог обследования пациентов в течение года после операции, можно сделать вывод, что у всех отмечается положительная динамика в линейных по-105казателях.
Для наглядности приводим диаграмму динамики результатов (Рисунок62).100,0%90,0%80,0%70,0%Болевой синдром послеоперации Ямамото60,0%Болевой синдром послетранспозции бугристости50,0%Болевой синдром послепластики МПФС40,0%Гипотрофия мышц послеоперации Ямамото30,0%Гипотрофия мышц послетранспозции бугристости20,0%Гипотрофия мышц послепластики МПФС10,0%0,0%02468101214Месяцы после операцииРисунок 62 – Динамика изменений в течение 1 годаЧерез 1 год после операции мы впервые проводили анкетирование пациентов. Все 127 детей прошли повторное анкетирование. Результаты сравнивали сданными шкал оценки до операции и выясняли, оказывает ли применяемое оперативное лечение положительное влияние на выздоровление с использованием непараметрического критерия Уилкоксона.После проведения оперативного лечения – артроскопической стабилизациинадколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации и обследованияпациентов через 1 год после операции было выявлено, что данный метод оперативного лечения эффективен у всех возрастных групп пациентов по шкале AKPS(р < 0,001 по W-критерию).
В данную группу вошли 27 пациентов. Положительные ранги, то есть увеличение баллов по шкале было у 21 пациента; у 6 пациентовбыло ухудшение значения, и связано это с сохраняющейся гипотрофией, болевым106синдромом, что привело к уменьшению оценки по шкале AKPS. То есть результаты лечения были отличные и хорошие. При использовании шкалы IKDC была выявлена схожая статистическая картина: из 27 пациентов у 20 было улучшение показателей, а у 7 – ухудшение функции коленного сустава (р = 0,006 по Wкритерию). В данные сроки рецидивов не было.Также была проведена оценка лечения пациентов с применением транспозиции бугристости большеберцовой кости.
По данным AKPS и шкалы Lysholmвыявлено субъективное улучшение у 27 пациентов из 30, вошедших в даннуюгруппу (р < 0,001 по W-критерию). А по данным шкалы IKDC субъективноеулучшение отметили только 22 пациента, а у 8 отмечалось ухудшение (р < 0,001по W-критерию). Это связано с тем, что шкала IKDC отображает состояние функции коленного сустава, а при транспозиции бугристости большеберцовой костипроисходит более длительное восстановление функции, что мы видим и при клиническом осмотре, несмотря на отсутствие рецидивов.Была проведена оценка эффективности лечения пациентов с нестабильностью надколенника с пластикой МПФС.
У всех пациентов (11 детей), которымбыла проведена данная операция, отмечено улучшение по сравнению с предоперационным тестированием как по шкалам Anterior knee pain и IKDC 2000, так и пошкале Lysholm (р=0,003 по W-критерию).По данной группе представлены данные наблюдений в течение одного года,так как данное оперативное вмешательство мы используем недостаточно длительное время.
Также стоит отметить, что различий у пациентов в зависимости отспособа фиксации трансплантата в надколеннике (транспателлярно или в ложе намедиальном крае при помощи якорных фиксаторов) не было. Однозначно утверждать, что данная методика приводит к получению хороших и отличных результатов при лечении нестабильности надколенника мы не можем из-за небольшогочисла наблюдений; однако, даже при таком количестве наблюдений положительную разницу между состоянием и функцией коленного сустава и после статистически можно считать достоверной (p=0,003).1075.2.
Отдаленные результаты леченияРезультаты в сроки более 2 лет после оперативного лечения мы рассматривали как отдаленные. Это связано с тем, что у большинства пациентов, которыхмы пролечили, к этому сроку уже прекращался рост, и происходила стабилизациясостояния и адаптация к проведенному лечению.Дальнейшее наблюдение и обследование пациентов мы проводили в срокиот двух до четырех лет с момента операции и от пяти до семи лет. Такое формирование групп объясняется тем, что у наших пациентов не было значимых изменений в эти промежутки времени, и именно такой размах послеоперационных осмотров можно использовать без искажения статистических данных.В сроки 2–4 года с момента операции отмечается заметное улучшениефункции и субъективных показателей.
На данном сроке было обследовано 87 пациентов, из них 36, прооперированных по методике R.Yamamoto в нашей модификации, 51 человек, перенесших транспозицию бугристости большеберцовойкости. Жалоб на ограничение движений не предъявлял ни один пациент, объемдвижений у всех пациентов был полный. Болевой синдром отсутствовал или былна незначимом уровне у 76 пациентов (87,3%), то есть у 11 больных (12,7%), оноставался на значимом для пациентов уровне. При этом болевой синдром отмечали 4 ребенка (7,8%) в группе детей, которым была выполнена стабилизации надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости.
Из группы детей,которым выполнена стабилизация надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации, болевой синдром отмечали 7 пациентов (19,4%). Однако этиданные нельзя считать полностью достоверным, так как у 5 детей после стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации произошелрецидив вывиха, то есть результат был неудовлетворительным.
Все случаи рецидива произошли в течение второго года после проведенного оперативного лечения. Таким образом, болевой синдром сохранялся у 2 детей (5,5%) из группы стабилизации надколенника по методике R. Yamamoto в нашей модификации без рецидива вывиха (из обследованных в сроки 2–4 года). Также у большинства паци-108ентов отмечено увеличение объема мышц бедра и голени. Так, всего у 7 пациентов (19,4%) после стабилизации надколенника по методике R.Yamamoto в нашеймодификации сохранялась гипотрофия мышц. А после стабилизации надколенника с транспозицией бугристости гипотрофия мышц более 1,5 см отмечалась у 13детей (25,5%).Кроме того, части пациентов (17 детей) после транспозиции бугристостибольшеберцовой кости была выполнена МСКТ коленного сустава. У всех пациентов индекс TT-TG находился в диапазоне от 7 мм до 13 мм.Также пациенты прошли очередное анкетирование.
Были получены следующие данные.ПослеартроскопическойстабилизациинадколенникапометодикеR.Yamamoto в нашей модификации с использованием шкалы AKPS было выявлено, что у большинства пациентов отмечается улучшение (р = 0,012 по Wкритерию). Положительные ранги, то есть улучшение было у 10 пациентов, а у 3пациентов отмечено ухудшение. При использовании шкалы IKDC была выявленасхожая статистическая картина: из 13 пациентов у 11 было улучшение показателей, а у 2 – ухудшение функции коленного сустава (р = 0,039 по W-критерию).Данные пациентов, у которых произошел рецидив вывиха, не учитывались приподсчете показателей, так как результаты лечение мы считали неудовлетворительными.Также большая часть детей, которым была выполнена транспозиция бугристости большеберцовой кости по поводу нестабильности надколенника, отметилисубъективное улучшение.
В данном случае у равного числа пациентов произошлоулучшение как по данным AKPS, так и по данным шкалы IKDC: из 14 человекулучшение отметили 13 и только один – ухудшение. А по шкале Lysholm улучшение выявлено у 12 пациентов и у 2 двух – ухудшение Таким образом, оперативное лечение произвело положительное влияние на функцию коленного сустава, привело к уменьшению болевого синдрома (р = 0,002 по W-критерию).Наибольший интерес представляют результаты лечения пациентов в срокиболее 4 лет с момента операции. В данной группе мы отметили полное восстанов-109ление функции коленного сустава, а также полный регресс болевого синдрома убольшинства пациентов.Болевой синдром отсутствовал полностью у 52 пациентов (88,1%). Предъявляли жалобы на боль 5 пациентов (13,5%) из группы после стабилизации надколенника с транспозицией бугристости большеберцовой кости и 2 пациента(9,1%) из группы после операции по методике R.
Yamamoto в нашей модификации. Увеличение количества пациентов с болевым синдромом мы связываем сразвитием деформирующего артроза пателлофеморального сочленения в отдаленные сроки после операции. Кроме того, у всех детей с наличием значимого болевого синдрома присутствовала гипотрофия мышц. Гипотрофия мышцы бедра иголени отмечалась у 6 пациентов (16,2%) после транспозиции бугристости большеберцовой кости и у 4 пациентов (18,2%) после стабилизации надколенника пометодике R. Yamamoto в нашей модификации.На данном этапе выполнения работы мы применили непараметрическийкритерий Фридмана, как более достоверный для данной модели исследования, дляоценки влияния оперативного лечения на результаты. Возможным его использование сделало достаточное количество пациентов, которые проходили послеоперационное обследование в равные и каждые промежутки времени после хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
