Диссертация (1174234), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Этоособенно выражено у детей, так как при наличии функционально значимой дисплазии может происходить вывих надколенника даже при небольшой травме, инестабильность возникает в раннем возрасте [2; 5; 23; 29; 44; 76; 143].Причины вывиха и нестабильности надколенника можно условно разделитьна 2 группы: повреждения и дисплазия мягких тканей, повреждения и дисплазиякостных структур нижней конечности.1.4.1. Особенности сухожильно-связочного аппарата нижней конечностипри хронической нестабильности надколенникаВ 1970-х годах рассматривали синдром латеральной гиперпрессии надколенника как одну из главных причин развития симптомов нестабильности, а также как риск развития артроза пателлофеморального сочленения. Считалось, чтоповышенное напряжение на латеральном удерживателе надколенника приводит кувеличению нагрузки на латеральную фасетку и развитию нестабильности надколенника [71].
Однако затем объективные данные не подтвердили данную теорию.Позднее G. Terry подчеркивал, что илиотибиальный тракт вплетается в латеральный удерживатель надколенника, поэтому излишнее напряжение в илиотибиальном тракте может приводить к латеральному смещению надколенника и последующему вывиху [139]. J. Insall и J.
Fox в 1980-х годах выяснили, что большое21влияние на развитие нестабильности надколенника оказывает наличие дисплазиии ненормальное прикрепление к медиальному краю надколенника медиальной головки четырехглавой мышцы бедра [77; 89]. Позднее это было подтверждено вэкспериментах F. Farahmand. Автор показал, что волокна медиальной головки четырехглавой мышцы бедра прикрепляются к надколеннику под углом 475 градусов по отношению к оси бедра, а волокна латеральной головки прикрепляютсяпод углом 354 градуса, то есть более вертикально; соответственно, даже в норме,латеральная головка более выражена. F. Farahmand также сравнил площадь поперечного сечения латеральной и медиальной головок четырехглавой мышцы, подтвердив большую развитость латеральной головки. Как следствие, всё это можетприводить к развитию нестабильности надколенника [70].Дисплазия медиальной головки четырехглавой мышцы приводит к тому,что мышца не может обеспечить силу, компенсировать усилие, прилагаемое с латеральной стороны для удерживания надколенника в межмыщелковой вырезкебедренной кости.
Этот тип дисплазии также характеризуется отсутствием косоориентированных мышечных волокон с внутренней стороны, в результате чеговозникает наклон надколенника.Относительно пассивные стабилизаторы включают МПФС, МПТС, МПМСи, в целом, медиальный ретинакулум. Авторы описывают МПФС как главныйвнесуставной пассивный стабилизатор [145]. Размер и толщина МПФС можетзначительно варьировать у различных людей [146].
S. Desio сообщает, что МПФСвносит 60% устойчивости к латеральному смещению надколенника [64]. Соответственно, повреждение медиального удерживателя и, в частности, медиальной пателлофеморальной связки приводит к развитию нестабильности надколенника [8;10].1.4.2. Особенности костных структур нижней конечностипри хронической нестабильности надколенникаОдним из важных факторов развития нестабильности надколенника является дисплазия надколенниковой поверхности бедренной кости. Зачастую деформа-22ция межмыщелковой вырезки недооценивается и считается вторичной после вывихов надколенника [61; 64]. Нормальная надколенниковая поверхность вогнутаяи находится в строгой корреляции с толщиной вышележащего хряща [129; 133].Дисплазия определяется, когда межмыщелковая вырезка бедренной кости имеетплоскую проксимальную часть и неглубокую дистальную [61].
При наличии дисплазии вырезка может быть плоской на всем протяжении, а в некоторых случаяхиметь выпуклую часть. Кроме того, плоская или выпуклая надколенниковая поверхность не позволяет надколеннику двигаться центрально вдоль оси бедреннойкости. А так как латеральный удерживатель надколенника более выражен чем медиальный, надколенник начинает смещаться в латеральную сторону, то есть происходит подвывих. В таких условиях резко увеличивается нагрузка на латеральные отделы надколенника и бедренной кости, что ведет к формированию деформирующего артроза и болевому синдрому [59; 60; 61; 115].При дисплазии дистального отдела бедренной кости глубина межмыщелковой вырезки менее 4 мм.
Геометрия надколенниковой поверхности оказываетбольшое влияние на положение надколенника, и из-за отсутствия конгруэнтностив пателлофеморальном суставе возникает нестабильность надколенника. Качественное определение было предложено H. Dejour (1990) по боковой проекциирентгенографии на основании «intersection sign» – признака пересечения линий.На основании этого D. Dejour предложил классификацию дисплазии дистальногометаэпифиза бедренной кости, включающую 4 класса. Кроме того, при исследовании пациентов с нестабильностью надколенника автор выявил у 85% наличиедисплазии дистального метаэпифиза бедренной кости [59; 60; 61; 63; 115].Также важным фактором является высота стояния надколенника.
При высоком стоянии надколенника собственная связка надколенника длиннее, чем в норме, а механизм подвывиха похож на тот, который имеет место при дисплазииблока бедренной кости. [48; 61; 86; 90].Кроме высоты стояния надколенника, на движения и функцию пателлофеморального сочленения влияет форма надколенника. Как указывалось выше,Wiberg выделяет 3 типа строения надколенника. Второй и третий типы строения23надколенника являются предрасполагающими к развитию нестабильности. Тоесть по мере изменения типа строения от первого к третьему увеличивается вероятность развития нестабильности надколенника [148].Ротационные деформации нижней конечности и отдельных ее сегментовимеют также большое значение в развитии нестабильности надколенника.
Антеверсия шейки бедренной кости и торсия большеберцовой кости приводят к возникновению патологических состояний в пателлофеморальном сочленении. I.Smillie, P. Blaimont и R. Schoon в 1970-х годах показали важность ротационныхдеформаций в развитии пателлофеморальных симптомов. U. Weber нашел зависимость между антеверсией шейки бедренной кости и возникновением хондромаляции и нестабильности надколенника. D.
Eckhoff и T. Lee показали, что антеверсия шейки бедренной кости приводит к появлению наклона и подвывиху надколенника, а также к развитию синдрома латеральной гиперпрессии надколенника,особенно у молодых пациентов [49; 67; 101; 147].Важна оценка угла «Q». H. Brattstrom описал угол Q как угол между двумя пересекающимися линиями в центре надколенника: линией, проведенной через ось четырехглавой мышцы бедра, и линией, проведенной через ось собственной связкинадколенника. У девочек в норме это значение равно 155 градусов, а у мальчиков –8–10 градусов [128]. Однако величина угла Q не имеет связи с развитием пателлофеморального болевого синдрома и нестабильности надколенника.
Это связано,возможно, с отсутствием консенсуса в измерении данного угла или с погрешностьюпри его измерении. Кроме того, угол Q измеряется в статическом положении, а направление действующих сил в динамике данным методом определить невозможно.Поэтому положение надколенника надежнее измерять, используя индекс TT-TG, который включает ротацию бедренной кости и положение бугристости большеберцовой кости, к которой прикрепляется собственная связка надколенника [152].Также большое значение имеет вальгусная деформация коленного сустава.В вальгусном коленном суставе увеличивается угол Q и индекс TT-TG, что можетпривести к развитию нестабильности надколенника. Риск вывиха надколенникаувеличивается при сочетании вальгусной деформации коленного сустава с на-24ружной торсией большеберцовой кости, что приводит к чрезмерному латеральному смещению надколенника.
Как следствие, возникает синдром латеральной гиперпрессии надколенника и его вывих.Нестабильность надколенника чаще всего развивается на фоне комплексапричин и предрасполагающих факторов. Волков М. В. (1968) отмечал, что травмавыявляет врожденные аномалии развития коленного сустава. Таким образом,именно травма приводит к вывиху и нестабильности надколенника, но на фоневрожденных деформаций нижней конечности и коленного сустава.1.5. Диагностика нестабильности надколенника1.5.1.
Сбор анамнеза и клиническое обследование ребенкаДиагностика должна начинаться с очень тщательного сбора анамнеза. Выясняется, были ли у пациента вывихи надколенника, подвывихи или имеет место пателлофеморальный болевой синдром. Боль и чувство нестабильности обычно проявляются вместе, и клинический осмотр позволяет выявить степень нестабильности надколенника. Так как нестабильность надколенника – многофакторное заболевание, тои обследование пациента не должно ограничиваться одним коленным сустава.Должно производиться обследование нижней конечности, позвоночного столба –организма в целом. Необходимо оценивать морфологию, как пациент двигается, гделокализуется боль вне коленного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
