Диссертация (1174230), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Потапов с соавт. 1994; MeridaIsabel et al., 1994; С.А. Кетлинский, 1996; H. Pruitt Jeffrey et al., 1996; A.E. Le Cras,et al., 1998; I.J. Elenkov, G.P. Chrousos, 1999).Оперативное вмешательство в условиях общей анестезии способствуютснижению числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, увеличению количества Тсупрессоров, снижению фагоцитарной активности нейтрофилов, уровней lgA и43lgG, подавлению индукции В-супрессоров (M. Cohen et al., 1968; В.А.Гологорский с соавт., 1980; M. Cohen et al., 1981; В.Г. Рябцев с соавт., 1984; А.Р.Акрамов, 1987; С.М.
Ермаков, 1988; J. Belacvek et al., 1990; Р.А. Беловолова,1992).Такимобразом,оперативноелечениевызываетфункциональноеиммунодефицитное состояние, которое, по мнению ряда авторов, связано симмуносупрессивным действием ГК, стимуляцией Т-супрессоров и появлением всыворотке больных иммуносупрессирующих факторов (J. Lundy et al., 1983; В. Г.Рябцев с соавт., 1984; Ю. И. Зимин с соавт., 1985; В. П. Гадалов с соавт., 1990;О.В. Евстифеева,1996).Глубинаиммунодефицитногосостояниянаходитотражение в развитии послеоперационных осложнений (B. Eiseman et al., 1987; W.Glinz et al., 1989; Б. С. Брискин с соавт., 1993; С.В.
Одинцова, 1995; Н.Н.Хачатрян, 1995).Вместе с тем в литературе имеются лишь единичные, разнонаправленныесведения о влиянии оперативного вмешательства на иммуноцитокиновый статусгеронтологическихбольныхвусловияхразличныхвидовиметодовобезболивания. В связи с этим, сравнительный анализ иммунодепрессивныхвоздействийхирургическогострессаприразличныхвариантаханестезиологической защиты представляет большой практический интерес,поскольку именно у пациентов пожилого и старческого возраста велика частотапослеоперационных осложнений (В.
П. Гадалов, 1985; Б. С. Брискин с соавт.,1988; В. П. Гадалов с соавт., 1990; Н .С. Гашилова, 1990; Н. Н. Хачатрян, 1995).Таким образом, на фоне операционного стресса отмечается повышениепродукции ряда провоспалительных цитокинов, эндогенных опиоидов, изменениеактивности гипоталамо-гипофизарной оси, инсулина. Вместе с тем, эти данныеявляются разрозненными, требуют дальнейшего подтверждения и анализа,изучения на примере операционного стресса у пожилых пациентов с сердечнососудистой патологией.441.2.3 Особенности обмена кортизола у пожилых больных при развитииоперационного стрессаДонастоящеговременисохраняетсянедостатокинформациионейроэндокринных изменениях, которые сопровождают операционный стресс.Вместе с тем, по данным экспериментальных работ, отмечаются изменениягомеостаза ряда сигнальных молекул, в том числе глюкокортикоиды, гормоновгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойсистемы,серотонин,мелатонин,эндогенные опиоиды, а также провоспалительные цитокины (B.
J. Davis et al.,1991; A.J. Duleba et al., 2001).Вусловияхфизиологическогопокоянормальныйуровеньглюкокортикоидов в крови поддерживается благодаря системе отрицательнойобратной связи (негативный фидбек) в контуре ГГАС. Глюкокортикоидныегормоны (кортизол) на уровне гипоталамуса, других нервных образований иаденогипофиза тормозят секрецию соответственно кортиколиберина и АКТГ, апри низком уровне глюкокортикоидов секреция АКТГ растормаживается. Пристрессе происходит «переустановка» (понижение) порога чувствительностинегативногофидбека,вследствиечегосекрециякортикостероидовподдерживается на более высоком уровне.
Ключевую роль в этом играютклеточные рецепторы кортикостероидов и сопряженные с ними механизмы (DeRijk R. H., Wust S., Meijer O. C. et al., 2006, Резников А. Г., 2007).Считается,чтогиперактивностьгипоталамо-гипофизарно-адреналовойсистемы при стрессовых расстройствах обусловлена нарушением механизмаобратной связи. В норме выделяющийся из надпочечников в кровяное руслокортизол связывается с мозговыми рецепторами глюкокортикоидов и тормозитпродукциюкортикотропин-релизингфактора.Пристрессечастькортикостероидов связывается со специфическим белком крови s-транскортиноми в этом виде перестает проходить через гематоэнцефалический барьер.
Обратнаясвязь с концентрацией кортикостероидов в крови нарушается, что ведет к45неконтролируемомувыбросукортикотропин-релизингфактора,адренокортикотропного гормона и кортизола (K. Manolopoulos et al., 2001; A.Gambineri et al., 2005).Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию, вызванную основнымзаболеванием (Y. T. Lee, 1977; J. Lundy et al., 1983; Г. А. Рябов с соавт., 1989; Р. А.Беловолова 1992; I. J. Elenkov et al., 1999). Следовательно, иммунодефицитноесостояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммуннойсистемы(истинныйглюкокортикоидовиммунодефицит),наиммунитетноисупрессивным(глюкокортикоиднаявоздействиемиммуносупрессия).Установлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнемГК в крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этотэффект.
Вместе с тем в последние годы появились работы, указывающие наопределяющуюрольингибирующейэффектиммуносупрессииэндогеннойГК.должнаантиглюкокортикоиднойСледовательно,проводитьсяпооценкасистемы,глюкокортикоиднойкомплексномувлияниюглюкокортикоидных и антиклюкокортикоидных механизмов на иммунитет.Геронтологические больные имеют, как правило, сочетанный возрастнойиммунодефицит и вторичный иммунодефицит, формирующийся в результатеразличных заболеваний. Эти состояния иммунной системы при оперативныхвмешательствахусугубляютсяхирургическимстрессом,обусловленнымоперационной травмой и наркозом (W. Nevin et al., 1989; D. W.
Khansari et al.,1990; С. М. Бегоулов 1991; К. Г. Жестков с соавт., 1993; И. В. Нестерова с соавт.,1994).Глюкокортикоиды (ГК) опосредует свои эффекты на клетки черезспецифические глюкокортикоидные рецепторы (ГКР), расположенные не тольковнутри клетки, но и на поверхностной мембране лимфоцитов. ГКР выполняютцентральную роль в механизмах реализации глюкокортикоидного эффекта (Р.
В.Петров, 1980; П. П. Голиков, 1988; W. Hock et al., 1989; О.В. Воробьев с соавт.,1990; T. Hayashi et al., 1990; А. А. Кладиев 1993).46Различают 3 типа ГКР.ГКР I типа - альдостероидные рецепторы, к которым проявляетсязначительная аффинность адренокортикостероидов - гормонов пучковой зоныкоры надпочечников.ГКР II типа – «истинные» глюкокортикоидные рецепторы, реализующиеметаболический эффект ГК (П. П. Голиков, 1988; V. G. Forest et al., 1988;Distelhorst C.
W. 1989; Голиков П. П., 1990; Голиков П. П., 1993; А. А. Кладиев,1993). ГКР II типа связывают ГК и этот стероидорецепторный комплекстранслоцируется в ядро клетки. Ткани, содержащие высокий уровень ГКР II подвоздействиемГКусиливаютвнутриклеточныйглюкокортикоидозависмыйметаболизм (S. Okret et al., 1989; О. В. Воробьев соавт., 1990; П. П. Голиков, 1990;П. П. Голиков, 1993). Таким образом, ГК и ГКР II представляют собойиндукторную стресс-реализующую систему.ГКР III - транскортиноподобные глюкокортикоидные рецепторы, имеющиепрямое отношение к внутриклеточной транспортировке ГК (E.
M. Smith, 1989).ГКР III не способны транспортироваться в ядро клетки (Е. В. Игнатьева с соавт.,1989; T. Hayashi et al., 1990; П. П. Голиков, 1993, Е. А. Корнева, 2003). Их следуетотнести к срочным механизмам транспортировки ГК через клеточную мембрану.Скорость ассоциации кортизола с ГКР III значительно выше, чем с ГКР II (Ю.К.Новикова, 1985; О.
В. Воробьев с соавт., 1990; П. П. Голиков, 1990; П. П. Голиков,1993). Кроме того, насыщение ГКР III происходит при более высокихконцентрациях кортизола, чем насыщение ГКР II. Высокая скорость ассоциациикортизола с ГКР III препятствует связыванию его с ГКР II до тех пор, пока незакончится насыщение кортизола ГКР III. Контрэффект ГКР III по отношению кГКР II идет двумя путями: во-первых, ГКР III ингибирует аккумуляцию ГК вклетки (П. П. Голиков, 1988; П. П.
Голиков, 1993). Снижение внутриклеточногоуровня препятствует насыщению ГКР II и, таким образом, уменьшаеттранслокациюкомплексовкортизол-рецептор,а,следовательно,иглюкокортикоидный эффект. Во-вторых, ГКР III препятствует образованию47комплекса кортизол – ГКР II, то есть реализацию глюкокортикоидного эффекта.Физиологический смысл этих взаимоотношений состоит в том, чтобы недопустить избытка ГК в клетке (Е.
В. Игнатьева с соавт., 1989; О. В. Воробьев ссоавт., 1990; T. Hayashi et al., 1990; П. П. Голиков 1993).Такимобразом,ГКРIIIиКСГсоставляютэндогеннуюантиглюкокортикоидную систему защиты и, следовательно, относятся к стресслимитирующей системе. Анализ литературы по глюкокортикоидной регуляциииммунитета показывает, что оценка глюкокортикоидного эффекта только поуровням гормонов не соответствует современным требованиям. Вместе с тем, этимеханизмы глюкокортикоидного эффекта при анестезиологическом пособиипрактически не изучаются. Факты, свидетельствующие о тесной взаимосвязимежду нервной, эндокринной и иммунной системах, известны давно. В свое времяв работах Е. А. Корневой, Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
