Диссертация (1174230), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Дозы указанныхИАПФ следует постепенно повышать до таких, какие оказались эффективными вкрупных контролируемых исследованиях. В таких дозах ИАПФ увеличиваютпродолжительность жизни больных с ХСН, хотя не обязательно вызываютулучшение симптоматики. Из-за присущего пожилым людям консерватизмамышления и снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать53ИАПФ длительного действия, которые можно принимать 1 или, в крайнем случае,2 раза в день. Например, у пожилых эналаприл предпочтительнее, чем каптоприл.b-Адреноблокаторы обязательно следует использовать для длительноголечения больных со стабильной (компенсированной) ХСН II–IV функциональногокласса (ФК), обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.
До назначения bадреноблокаторов состояние больных должно быть стабилизировано с помощьюстандартной терапии, включающей диуретики и ИАПФ. Анализ результатовкрупныхрандомизированныхплацебо-контролируемыхисследованийпоказывает, что далеко не все b-адреноблокаторы способны улучшать отдаленныйпрогноз у больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ.Поэтому считается, что всего пять b-адреноблокаторов подходят для длительноголечения больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, аименно: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат, а также метопрололтартрат и небиволол. Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышленияи снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использовать bадреноблокаторы длительного действия, которые можно принимать 1 или, вкрайнем случае, 2 раза в день.Блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон)рекомендуется использовать при лечении больных с тяжелой ХСН (т.
е. III–IVФК)исистолическойдисфункциейЛЖвдополнениекИАПФ, b-адреноблокаторам и диуретикам. В частности, рекомендуемая начальная дозаспиронолактона составляет 12,5–25 мг/сут. и поддерживающая доза – 50 мг/сут.Имеются основания предполагать, что у некоторых категорий больных стяжелой ХСН, получающих стандартную терапию, добавление блокатора АТ 1ангиотензиновыхрецепторов(валсартаниликандесартан)приведеткдальнейшему снижению потребности в госпитализации в связи с декомпенсациейХСН. Кроме того, блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуетсяиспользовать в качестве альтернативы ИАПФ у больных с ХСН, которые непереносят ИАПФ.54Петлевые и тиазидные диуретики – единственный класс препаратов,который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости, и потомунезаменимы при лечении больных с ХСН.
Дозы петлевых и тиазидныхдиуретиков и регулярность их назначения подбираются индивидуально взависимости от выраженности задержки жидкости. Следует использоватьминимальные эффективные дозы диуретиков. В период поддерживающей терапииприопределениидозыдиуретиковважноезначенияимеетрегулярноевзвешивание больного. Проще говоря, в доме больного с ХСН обязательнодолжны быть правильные весы.Сердечные гликозиды все реже и реже используются при лечении ХСН убольных с синусовым ритмом, поскольку появились обоснованные сомнения в ихбезопасности, даже при назначении в низких дозах.
Дело в том, что хотя дигоксини другие сердечные гликозиды уменьшают потребность в госпитализации в связисдекомпенсациейХСН,ониодновременноувеличиваютвероятностьгоспитализации в связи с инфарктом миокарда и аритмиями. По даннымисследования DIG (1997, 2001 гг.), у больных с синусовым ритмом дигоксин неоказывает существенного влияния на смертность у мужчин с ХСН, однакодостоверно увеличивает ее у женщин.
По данным большинства проспективныхнерандомизированных исследований, применение дигоксина примерно в 2 разаувеличивает смертность больных с ХСН, причем у больных как с сохраненной,так и с нарушенной систолической функцией ЛЖ.Поопределенным показаниям у больныхс ХСН, обусловленнойсистолической дисфункцией ЛЖ, используются другие лекарственные препараты,но выбор этих препаратов весьма ограничен. Так, при постоянной формемерцанияпредсердийпоказанварфарин.Прижелудочковыхаритмияхединственным антиаритмическим препаратом, пригодным для применения убольных с систолической дисфункцией ЛЖ и доступным в России, являетсяамиодарон.
Азимилид и дронедарон не доступны в России, а все другие55эффективные антиаритмические препараты могут ухудшать систолическиефункции ЛЖ и вызывать декомпенсацию ХСН.Выбор лекарственных препаратов для длительного лечения ХСН у больныхс сохраненной систолической функцией ЛЖ очень широкий, поскольку нетоснований спровоцировать декомпенсацию ХСН при назначении препаратов скардиодепрессивным действием. Важно только без достаточных оснований неиспользовать для длительной терапии лекарственные препараты, о которыхизвестно, что они увеличивают смертность, например дигоксин (по-видимому,даже при мерцании предсердий) и антиаритмические препараты IС класса(флекаинид, пропафенон, этацизин).Во всех случаях из-за присущего пожилым людям консерватизма мышленияи снижения памяти у пожилых больных с ХСН лучше использоватьлекарственные препараты длительного действия, которые можно принимать 1 илив крайне случае 2 раза в день.
Кроме того, у пожилых больных следует отдаватьпредпочтение препаратам, которые элиминируют через внепочечные механизмы.УбольныхссопутствующейАГдопустимоиспользоватьантигипертензивные препараты всех основных и дополнительных классов, а нетолькоотдельныеИАПФ, b-адреноблокаторыилиблокаторыАТ 1-ангиотензиновых рецепторов. Антагонисты кальция, многие из которыхпротивопоказаны больным с систолической дисфункцией ЛЖ, особенно полезныдля лечения ХСН у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ,поскольку они способны улучшать диастолическую функцию ЛЖ.
Антагонистыкальцияс большой осторожностью следует использовать приналичииаортального стеноза, который часто встречается у больных пожилого истарческого возраста.Все без исключения b-адреноблокаторы оказывают антигипертензивное иантиангинальное действие и улучшают диастолическую функцию ЛЖ за счетурежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ослабления ишемии миокарда.Диуретики помимо антигипертензивного эффекта улучшают диастолическую56функцию ЛЖ за счет уменьшения преднагрузки на сердце и обратного развитиягипертрофии ЛЖ.До назначения ИАПФ или блокаторов АТ 1-ангиотензиновых рецепторовследует исключить тяжелую анемию (уровень гемоглобина ниже 70 г/л),гиперкалиемию (уровень калия выше 5,5 ммоль/л), почечную недостаточность(уровень креатинина выше 300 мкмоль/л [3,4 мг/дл]) и двусторонний стенозпочечных артерий, которые нередко встречаются у пожилых больных АГ.
Приназначении ИАПФ или блокаторов АТ 1-ангиотензиновых рецепторов больным сумеренной почечной недостаточностью или односторонним стенозом почечныхартерийтребуетсяосторожность,чтобысвоевременнодиагностироватьвозможное прогрессирование этих состояний.Блокаторы a1-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин и др.)являются эффективными антигипертензивными препаратами, которые к тому жеоказывают благоприятное влияние на метаболизм глюкозы и липидов и улучшаютмочеиспускание у больных с доброкачественной гиперплазией предстательнойжелезы, которая часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Тем неменее использование a1-адреноблокаторов сужается. В настоящее время онирассматриваютсянедостаточнойвкачествеэффективностипрепаратоврезерваантигипертензивныхииспользуютсяпрепаратовприосновныхклассов.
В немалой степени это связано с тем, что в крупном рандомизированномисследовании ALLHAT (2002 г.) обнаружено достоверное увеличение частотыфатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ,получавших доксазозин по сравнению с получавшими диуретик хлорталидон. Убольных пожилого и старческого возраста применение a1-адреноблокаторовтребует особой осторожности из-за повышенного риска ортостатической ипостпрандиальной гипотонии. Правда, a1-адреноблокатор длительного действиядоксазозинзначительнорежекороткодействующий празозин.вызываетортостатическиереакции,чем57Из-за присущего пожилым людям консерватизма мышления и сниженияпамяти у пожилых больных АГ следует по возможности использоватьантигипертензивные препараты длительного действия, которые можно принимать1 или в крайне случае 2 раза в день. Лучше использовать препараты слипофильными свойствами, дозы которых не нужно корректировать с учетомстепени дисфункции почек, а не гидрофильные препараты, которые выводятсяпреимущественно почками.
Иными словами, из b-адреноблокаторов у пожилыхбольных лучше использовать бисопролол, карведилол и метопролол (а неатенолол или надолол!), из ИАПФ – рамиприл, трандолаприл и фозиноприл (а нелизиноприл!).В подавляющем большинстве случаев для контроля за уровнем АД упожилых больных АГ приходится использовать свободные или фиксированныекомбинации двух-трех антигипертензивных препаратов с различным механизмомдействия.
Из фиксированных комбинаций наиболее широкое распространениеполучиликомбинацииадреноблокатораиИАПФидиуретика,диуретика, b-адреноблокатораатакжеикомбинации b-антагонистакальциядигидропиридинового ряда или блокатора АТ1-ангиотензиновых рецепторов идиуретиков.У больных с хронической ИБС b-адреноблокаторы и антагонисты кальцияполезны также при лечении ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ,поскольку, ослабляя ишемию миокарда и уменьшая ЧСС, они могут улучшатьдиастолическую функцию ЛЖ. По той же причине при лечения ХСН у больных ссохраненнойсистолическойфункциейЛЖмогутбытьполезныминитровазодилататоры.При ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ для уменьшениячастоты желудочкового ритма у больных с постоянной формой мерцанияпредсердий безовсякихограничениймогутиспользоватьсялюбые b-адреноблокаторы или кардиоселективные антагонисты кальция типа верапамила идилтиазема.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
