Диссертация (1174230), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Применение дигоксина может быть опасным при лечении ХСН у58больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ, и его без достаточныхоснований не следует использовать для уменьшения частоты желудочковогоритма при мерцательной тахиаритмии. У больных с пароксизмальной формоймерцания предсердий для поддержания синусового ритма из эффективныхантиаритмических препаратов наиболее безопасным является амиодарон.
Приназначении пропафенона, соталола, хинидина и этацизина следует учитыватьаритмогенный потенциал этих антиаритмических препаратов и применять их вкомбинации с b-адреноблокатором. Несомненное преимущество амиодарона упожилых больных, помимо прочего, заключается в том, что его нужно принимать1 раз в день, тогда как соталол, хинидин-ретард и этацизин требуется принимать 2раза в день, а пропафенон – 3 раза в день. К тому же антиаритмический эффектамиодарона(вотличиеотвсехдругихантиаритмическихпрепаратов)сохраняется, даже если больной пропускает несколько приемов лекарства подряд.Таким образом, медикаментозная терапия ХСН у пожилых больных должнабыть дифференцированной и выбираться с учетом состояния систолическойфункции ЛЖ, сопутствующих заболеваний и лекарств, используемых для ихлечения, а также с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамикилекарственных препаратов в пожилом возрасте.1.5 Варианты фармакологической терапевтической подготовки организмапожилого человека к операционному стрессу с учетом снижения рискавозникновения гемодинамических инцидентовПриведенные выше данные показывают, что старение вообще и сердечнососудистойсистемывчастностисопровождаетсязначительныминейроиммуноэндокринными изменениями, которые являются факторами рискаатеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии иассоциированныхоперационногоснимстресса,сердечно-сосудистыхсопровождающегосяосложнений.вомногомНафонесходными59нейроиммуноэндокринными сдвигами, повышается риск развития серьезныхсердечнососудистых осложнений (Ю.А.
Прохоров, 1995; А.Д. Тимошин с соавт.,2003). В этих условиях возрастает роль анестезиологического обеспечения каксредства фармакологической защиты в условиях нейроиммуноэндокринногодисбаланса (Д.К. Бекузаров, 2002; Т.С. Алиев, 2003).Этим вопросам был посвящен ряд исследований. Влияние хирургическогостресс-ответа и избранного метода анестезии на иммунную систему представляетбольшой практический интерес, особенно у пациентов пожилого и старческоговозраста,посколькуименноуэтойгруппыбольныхвеликачастотапослеоперационных осложнений (G. D. Harmon с соавт., 1997; P.
M. Hewitt ссоавт., 1998). Интра- и послеоперационная иммунодепрессия объясняетсяусиленным выбросом гормонов коры надпочечников. Операционный стресс,сопровождающийсяиммунодепрессию,обширнымвызваннуюповреждениемосновнымтканей,заболеванием.усугубляетСледовательно,иммунодефицитное состояние больных может быть обусловлено не толькодефицитом иммунной системы (истинный иммунодефицит), но и супрессивнымвоздействиемглюкокортикоидовнаиммунитет(глюкокортикоиднаяиммуносупрессия) (F. Glaser с соавт., 1995; Y. C. Goh c соавт., 1997) .В ряде исследований было показано, что при спинальной и эпидуральнойанестезии наблюдается плавное изменение показателей артериального давления икортизола на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с общейанестезией (А. И.
Бобков с соавт., 2002; В. А. Бородач, Г. Л. Феофилов, 2003).Динамика концентраций кортизола в плазме крови у оперированных под общейанестезией свидетельствует о достаточной активности стресс-реализующихмеханизмов на фоне очевидно проявляющегося или начинающегося истощенияглюкокортикоидной защиты на травматичном этапе.
Отсутствие выраженногоглюкокортикоидного ответа при центральных блокадах способствует сохранениюрезервного потенциала надпочечников (C. D. Reyes с соавт., 2001; U. Hildebrandt ссоавт., 2003).60Припроведенииобщейанестезииимеетместовыраженнаягиперкортизолемия на ответственных этапах операции. Хирургическая агрессияна фоне общей анестезии приводит к выраженной активации стресс-реализующихмеханизмов в начале вмешательства и на наиболее травматичных его этапах.Однакоориентациятольконаконцентрационныепоказателикортизоланедостаточна.
Перспективным является изучение глюккортикоидной рецепции исоотношения стресс-активирующих и стресс-лимитирующих механизмов (В. П.Гадалов, 1985; Б. С. Биркин с соавт., 1993).Проведен целый ряд исследований по изучению цитокинового баланса приразличных методах анестезии (В. А. Гологорский с соавт., 1980). Рядом авторовпоказано, что в группе больных, оперированных под эндорахеальной анестезией,на этапе наибольшей операционной травмы отмечается снижение гиперсекрецииИЛ-1 и усиление синтеза ИЛ-2.
На завершающем этапе в конце операцииотмечается достоверное увеличение синтеза ИЛ-2. При этом показателисодержания ИЛ-1 достоверно не отличаются от исходных значений (L. Stocchi cсоавт., 2000; W. Schwenk с соавт., 2001).При проведении спинальной анестезии на этапе наиболее травматичныхманипуляций наблюдается достоверное при сравнении с исходными показателямиувеличение продукции ИЛ-1 в сочетании с достоверным повышением синтезаИЛ-2. В результате баланс продукции интерлейкинов не изменяется, что в своюочередь не сопровождается изменением иммунологических показателей. Однакоконец операции характеризуется дисбалансом продукции интерлейкинов всторону гиперсекреции ИЛ-1 и снижением синтеза ИЛ-2.Известно, что продукция цитокинов резко возрастает при воспалении, чтоявляется адекватной адаптационной реакцией организма.
Однако избыточныйсинтез ИЛ-1, как и других медиаторов воспаления, свидетельствует о нарушениифункций иммунной системы, контролирующей продукцию цитокинов. И в этомслучаегиперсекрециямедиатороввоспаленияноситнезащитный,аповреждающий характер. Эпидуральная и спинальная анестезия, как отмечают61исследователи,обеспечиваютиммуно-модулирующееидажеиммуно-стимулирующее влияние (В. П. Гадалов, 1985; Б. С. Брискин с соавт., 1993).Также проведен ряд исследований в отношение других сигнальныхмолекул.
Однако все эти исследования имеют ряд общих недостатков. Во-первых,далеко не всегда эти исследования учитывают наличие/или отсутствие у пожилыхбольных исходной сердечно-сосудистой патологии. Во-вторых, практическиотсутствуют исследования о состоянии нейроиммуноэндокринной системы упожилых пациентов при исходном цитокиновом дисбалансе. Эти проблемы какраз призвано восполнить настоящее исследование.Заключение к главе 1Таким образом, операционные риски при развитии хирургического стрессапациентов пожилого и старческого возраста, организм которых в процессестаренияутрачиваетспособностьадекватногопреодолениястрессорныхвоздействий, крайне высок (Warner David O., et al., 2000; Федоровский Н. М.,соавт., 2003). Поэтому вопрос стратификации этих рисков у данной категориибольныхпредставляетсяактуальным,таккактрадиционныеметодыугеронтологических больных по многим позициям недостаточны (Ebert Th.
J.,2000; Овечкин А. М., соавт., 2001, Федоровский Н. М., соавт., 2003).Установленыформыипутивзаимодействиятрехважнейшихинтегративных систем организма - нервной, эндокринной и иммунной.Представления о нейроиммуноэндокрипных взаимодействиях бурно развиваютсяи являются очень плодотворными как для понимания закономерностейфункционирования организма в норме, так и для объяснения патогенеза многихиммунопатологических, нервно-психических и эндокринных расстройств (Е. А.Корнева, 2003). По современным представлениям, именно нарушение нейроиммунных взаимодействий является одним из основных механизмов развитиядисфункций иммунной системы при операционном стрессе и различных видахпатологии. Изучение физиологической роли линейки цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-626, ИЛ-10), ФНО и глюкокортикоидных гормонов, как медиаторов нейроиммунных взаимодействий, в лиганд-рецепторных и сигнальных механизмахразвития стрессорной реакции может стать перспективным при стратификацииоперационных рисков (Рыбакина Е.
Г., Фомичева Е. Е., Шанин С. Н., ПивановичИ. Ю, Корнева Е. А., 2016).Вопросы ведения больных старших возрастных групп остаются сложными,т.к. до сих пор нет единых общепринятых научно обоснованных подходов кведению людей пожилого и старческого возраста, особенно при развитииоперационного стресса. Наличие полиморбидности, присоединение синдромастарческой астении (frailty), который сопровождается выраженным угнетениемжизнедеятельности, возрастные изменения нейроиммуноэндокринной системыувеличивают частоту осложенений при развитии операционного стресса (ФроловаЕ. В.
и соавт., 2010; Хорошинина Л. П., 2011; Williams B. C. и соавт., 2006 EbertTh. J., 2000, Овечкин А. М., соавт., 2001, Федоровский Н. М., соавт., 2003). Крометого, совокупность этих факторов резко ограничивает резервные возможностивосстановления организма и усугубляет течение сопуствующих патологий, средикоторых наиболее часто встречаются кардиологические заболевания (ИльницкийА. Н., Прощаев К. И., 2011; Поляков В. И. и соавт., 2013; Topinkova E., 2012).Таким образом, в настоящее время в гериатрической науке и практикеназрела необходимость патофизиологического и клинического поиска наиболеедостоверных методов стратификации операционного риска, учитывающихстепень адекватной защиты организма пожилых пациентов, зависящую от бадансаглюкокортикоидных реакций и качества иммунного ответа.63Глава 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ2.1 Общая характеристика пациентовВходедиссертационногоисследованиянамибылирассмотренынейрогуморальные особенности операционного стресса при синдроме старческойастении.Исследование проходило в три этапа. Всего было обследовано 346пациентов в период с сентября 2013 года по декабрь 2015 года включительно.Исследование проводилось на базе муниципальной городской клиническойбольница № 1 г. Белгорода.Критерии включения: пациенты, которым былo проведено экстренноеоперативное вмешательство в брюшной полости, имеющие основную сердечнососудистую патологию, вид анестезии – эндотрахеальная.Критерии исключения: онкологические заболевания, хроническая сердечнаянедостаточность IV функционального класса, выраженная степень синдромастарческой астении, вид анестезии – региональная (спинальная).Каждому пациенту на данном отделениипроводились следующиеобследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическийанализ крови (определение общего белка, креатинина, общего холестерина,липидограмму, АЛТ, АСТ, ТТГ, общего билирубина, глюкозы натощак).Проводили инструментальные исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография, УЗИоргановбрюшнойполостиималоготаза,консультациинеобходимыхспециалитов.Пациенты пожилого возраста были разделены на 2 группы:Первую группу составили 115 человек с синдромом старческой астении(средний возраст 69,4±1,2 лет, мужчин 49 человек, женщин 66 человек).Вторую группу составили 124 пациента без синдрома старческой астении(средний возраст 68,8±1,0 лет, мужчин 55 человек, женщин 69 человек).64В контрольную группу вошло 107 человек среднего возраста (среднийвозраст 54,1±0,5 лет, мужчин 50 человек, женщин 57 человек).Общая характеристика пациентов представлена в Таблице 1.Таблица 1 - Общая характеристика пациентов, включенных в первый этаписследованияПоказательВозрастСреднийПожилой(n=107)(n=239)Средний возраст (годы)53,2±0,469,1±0,6Систолическое АД (мм рт.ст.)140±2,4135±3,6Диастолическое АД (мм рт.ст.)80±1,875±1,4Фракция выброса левого желудочка (%)59,2±2,257,6±2,1Средний уровень гликемии натощак4,9±0,35,4±0,34,2±0,94,4 ± 0,3(ммоль/л)Средний уровень ЛПНП (ммоль/л)Всеобследуемыепациентыимелиосновноесердечно-сосудистоезаболевание или сочетание заболеваний.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
