Диссертация (1174230), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Наиболее распространённым основнымзаболеванием по сердечно–сосудистой системе была артериальная гипертензия упациентов среднего возраста (по классификации ESC, Guidelines for themanagement of atrial hypertension, European Heart Journal № 37, 2013) и сочетаниеартериальная болезнь и ишемическая болезнь сердца (по МКБ-IX 410—414,418).Приэтомстепеньартериальнойартериального давления (Таблица 2).гипертензииопределялипоуровню65Таблица 2 - Определение степени артериальной гипертензииСтепень АГСистолическое АД,Диастолическое АД, мммм рт.ст.рт.ст.Степень I140-15990-99Степень II160-179100-109Степень III>180>110Критериями для стратификации риска сердечно-сосудистых осложненийявлялисьследующиеассоциированныефакторыклиническиериска:состояния.пораженияКорганов-мишенейфакторамрискаиотносили:систолическое АД выше 140 мм рт.ст., диастолическое АД выше 90 мм рт.ст.,возраст женщин старше 65 лет, курение, общий холестерин выше 6,5 ммоль/л,сахарный диабет, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.Поражениями органов-мишеней считали: ГЛЖ (по данным ЭКГ, ЭХОКГ илирентгенографии), протеинурию и/или уровень креатинина 120-200 мкмоль/л,ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки,генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Диагноз ИБСустанавливали на основании анамнестических данных о наличии подтвержденнойстенокардиирекомендациинапряжения(второйI-IIФК.пересмотр),ПриэтомиспользовалиразработанныеКомитетомРоссийскиеэкспертовВсероссийского научного общества кардиологов. Среди всех возрастных группбыли пациенты с наличием ХСН, функциональный класс определялсяся по шкалеKillip.Каждый пациент имел сопутствующее заболевание: неврологическое,урологическое, дыхательной системы, эндокринологическое или сочетанные(более 3х систем, включая основные заболевания по ЖКТ и ССС). Все диагнозыбыли выставлены согласно международным и национальным рекомендациям и по66критериям Всемирной организации здравоохранения.
Общая характеристикабольных по существующим патологиям представлена в Таблице 3.Таблица 3 - Общая характеристика больных по патологиям (%)ПатологииВозрастСреднийПожилой(n=107)(n=239)Основной хирургический диагноз при поступлении:Острый аппендицит35,29,5Острый холецистит22,519,7Острый панкреатит19,314,915,319,2Острая кишечная непроходимость3,218,9Ущемлённая паховая/пупочная грыжа4,517,8Перфоративная язва желудка и 12пёрстной кишкиОсновной диагноз по сердечно-сосудистой системе:Артериальная гипертензия34,222,5ИБС.
Стенокардия напряжения9,411,2ИБС. ПИКС3,15,6ИБС. Стенокардия напряжения + АГ32,939,7ИБС. ПИКС +АГ20,421,0Неврологические заболевания14,617,8Урологические заболевания27,124,5Заболевания дыхательной системы35,611,6Эндокринологические заболевания19,515,23,230,9Сопутствующие заболевания:Сочетанные заболевания (более 3хсистем, включая основные заболеванияпо ЖКТ и ССС)67Хроническая сердечная недостаточность:ХСН I функционального класса55,339,6ХСН II функциональный класс25,124,6ХСН III функциональный класс19,635,8Все пациенты соответствовали II-IV группе анестезиологического риска поклассификацииASA.ШкалаАмериканскойАссоциацииАнестезиологов(American Association of Anaesthetists - ASA) основана на субъективномраспределении больных на категории, представленные пятью подгруппами,зависящимиотсоответствиятяжестисостоянияпациентаобъемузапланированного вмешательства.
Классификация ASA не вносит поправок напол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражаетхарактерпланируемогоквалификациювмешательства,оперирующегохирургаанестезиологическоепособие,икачествоанестезиолога,предоперационной подготовки и наличие средств для послеоперационноговедения пациента. Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельновзятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходноефизическоесостояниеявляетсяважнымпрогностическимфакторомвыживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показываетнекоторую корреляцию с исходом. В связи со своей простотой и доступностьюклассификация ASA широко используется в рамках предоперационной оценки.ASA (Шкала American Society of Anaesthesiologists): I - Нормальныездоровые пациенты; II – Пациенты с умеренно выраженными системнымизаболеваниями; III – Пациенты с выраженными системными заболеваниями; IV Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, которые в настоящий моментносят жизнеугрожающий характе; V – Терминальные больные с ожидаемымсмертельным исходом в течении 24 часов с операцией или без нее.Также пациенты были оценены по шкале физического состояния пациентаперед операцией МНОАР (Московское научное общество анестезиологов –68реаниматологов).ВсепациентысоответствовалиIII-IVгруппеанестезиологического риска по данной классификации.Премедикация и анестезиологическое обеспечение для больных всех группбыли стереотипными.За 10 – 15 мин до вводной анестезии больным в/в вводили атропина сульфатв дозе 0,01 мг/кг, димедрол в дозе 0,3 мг/кг, промедол в дозе 0,2 – 0,3 мг/кг идиазепам в дозе 0,1 - 0,2 мг/кг, в ряде случаев клофелин 0,001+0,0002 мг/кг.Во всех исследуемых группах проводилась однотипная инфузионнотрансфузионная терапия.2.2 Дизайн исследованияНастоящее исследование реализовано в трех направлениях.2.2.1 Первое направлениеВ ходе первого направления исследования были оценены особенностииммунного ответа.
Для оценки цитокинового профиля в настоящем исследованииизучали уровень ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10, СРБ.Увеличение концентрации ФНО в сыворотке крови является характернымпризнаком развивающегося иммунного воспаления. В свою очередь, увеличениеконцентрации ИЛ-1 в сыворотке крови является дополнительным признакомразвивающегосяиммунноговоспаления.ИЛ-2являетсякакмедиаторомвоспаления и иммунитета и продуцируется Т-клетками в ответ на антигенную имитогенную стимуляцию, так и необходим для пролиферации Т-клеток и другихпроцессов, регулирующих иммунный ответ, что важно для оценки Т-клеточногоиммунитета у разных групп пациентов.
ИЛ-6 - интерлейкин, которыйсинтезируется активированными макрофагами и T-клетками и стимулируетиммунныйответ,можетдействоватькакпровоспалительныйиантивоспалительный цитокин. ИЛ- 6 является одним из важнейших медиаторов69острой фазы воспаления, что необходимо для оценки адекватного иммунногоответавмоментоперативноговмешательства.ИЛ-10относитсякпротивовоспалительным цитокинам и продуцируется Т-клетками. Его действиерассматривается в качестве антагониста ряда других цитокинов, так как онподавляет экспрессию всех провоспалительных цитокинов, интерферона, ИЛ-1,ИЛ-6, ФНО. По результатам определения его концентрации возможно сделатьвывод об адаптационных противовоспалительных реакциях организма. Cреактивный белок - белок плазмы крови, относящийся к группе белков остройфазы. СРБ используется как индикатор воспаления.
Для анализа полученныхданных было вычислено соотношение ИЛ-2/ИЛ-1. Проведен сравнительныйанализ для всех групп пациентов.Исследования всех биохимических показателей проводились на следующихтрёх этапах:1-й - исходный уровень; 2-й - во время проведения операционногоразреза; 3-й - через 4 часа после операции.2.2.2 Второе направлениеВ ходе второго направления исследования были изучены особенностиобмена кортизола при операционном стрессе на фоне старческой астении.Особенности обмена кортизола определяли с позиций исследования стрессреализующихистресс-протективныхмеханизмов.Исследованиястресс-реализующей системы включали: а) определение уровня кортизола в сывороткекровирадиоиммуннымиметодами;б)определение«истинных»глюкокортикоидных рецепторов II типа, которые реализуют эффект кортизола; в)оценка стресс-протективных механизмов иммунокомпетентных клеток включалаисследование активности глюкокортикоидных рецепторов III типа, которыеингибируют эффект кортизола.
С целью объективизации оценивалось отношениеГКР III/ГКР II, необходимого для проведения сравнительного анализа упациентов разных групп.70Исследования всех биохимических показателей проводились на следующихтрёх этапах оперативного и подготовительного вмешательств:1-й - исходный уровень; 2-й - во время проведения операционного разреза;3-й - через 4 часа после операции.2.2.3 Третье направлениеС помощью третьего направления исследования был оценен вкладсиндрома старческой астении в риск развития гемодинамических инцидентов иоперационного риска в целом.
В ходе операции проводился интраоперационныйгемодинамический мониторинг и осуществлялась регистрация гемодинамическихинцидентов,такихкакнарушениясердечногоритмаипроводимости,резистентная артериальная гипертензия, избыточные гипер- и гипотензивныхреакции, периоперационная ишемия миокарда, интраоперационный острыйинфаркт миокарда.Для оценки влияния синдрома старческой астении на операционный рискнами были исследованы пациенты по шкале оценки состояния пациента Goldmanи шкале оценки операционного риска МНОАР.2.3 Методы исследования1.
Оценка цитокинового профиля: изучение уровней ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-2,ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови. Уровень веществ цитокинового статусаопределялииммуноферментнымметодомсиспользованиемстандартныхреактивов на биохимических автоанализаторах FP-901 «Lab system» (Франция),«Harizon» (Канада).Метод определения интерлейкинов основан на твердофазном «сендвич»варианте иммуноферментного анализа. Специфическими реагентами набораиммуноферментного анализа являются моноклональные антитела к изучаемому71интерлейкину, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольногопланшета.1. На первой стадии анализа исследуемые образцы инкубируют в лунках симмобилизованными антителами.
В соответствующие лунки вносят по 0,1 млкалибровочных проб или исследуемой сыворотки, внесение образцов не должнозанимать более 15 минут. Инкубировать стрипы необходимо при температуре37°С в течение 2 часов со встряхиванием.2. Имеющийся в образцах ИЛ связывается с иммобилизованнымиантителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой: необходимо удалитьсодержимое лунок декантированием и промыть лунки три раза. При промывке вовсе лунки добавить по 0,25 мл промывочного буфера. На шейкере в течение 5-10секунд с последующим декантированием. При каждом декантировании тщательноудалять остатки жидкости из лунок постукиванием рамки со стрипами вположении по фильтровальной бумаге.3.
Связавшийся ИЛ взаимодействует при инкубации с конъюгатом № 1(антитела к ИЛ человека с биотином). Несвязавшийся конъюгат № 1 удаляетсяотмывкой. Для этого необходимо внести во все лунки по 0,1 мл раствора антител.Инкубировать стрипы при температуре 37°С в течение 1 часа со встряхиванием.Лунки промыть.4. На следующей стадии связавшийся конъюгат № 1 взаимодействует сконъюгатом № 2 (Peroxidase-Streptavidin).Перед окраской стрипы сполоснуть дистиллированной водой для болееполного удаления не связавшего конъюгата.
После третьей отмывки количествосвязавшегося конъюгата № 2 определяют цветной реакцией с использованиемсубстратаPeroxidase-Streptavidinихромогена–тетраметилбензидина.Необходимо внести во все лунки по 0,1 мл субстратной смеси и инкубироватьстрипы в темноте в течение 15-20 мин в зависимости от степени развитияокраски.725. Реакцию останавливают добавлением стоп-реагента. Добавить во вселунки с той же скоростью и в той же последовательности, как и субстратнуюсмесь, по 0,05 мл стоп-реагента для остановки ферментной реакции, встряхиватьна шейкере 5мин.6. Далее измерить оптическую плотность в лунках при длине волны 450 нм.Интенсивностьжелтогоокрашиванияпропорциональнаколичествусодержащегося в образце ИЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
