Диссертация (1174230), страница 10
Текст из файла (страница 10)
П. Фролова, Я. М. Ажипа, Д. С. Гордон и другихавторов показана возможность воздействия нейромедиаторов, стероидныхгормоновибиогенныхаминовнатечениеанафилактическогошока,аллергических и других иммунных реакций (Gordon M. A. et al., Е. А. Корнева,1990; N.C. Vamvakopoulos et al., 1994). До недавнего времени считалось, чтоосновная роль в реализации взаимодействий между нервной, эндокринной ииммуннойсистемамипринадлежиткатехоламинам,ацетилхолинуиглюкокортикоидным гормонам.
Принципиально важным открытием в этомнаправлении было обнаружение и идентификация на цитоплазматическоймембране лимфоцитов рецепторов к нейромедиаторам и гормонам, чтоподтвердило связь между иммунной нервной и эндокринной системами ипозволило изучать молекулярно-биохимические механизмы их взаимодействия.Известно, что физиологические концентрации глюкокортикоидов не толькотормозят гуморальный иммунный ответ, но и необходимы для нормальногопроцесса антителообразования (M. A. Gordon et al., 1978; В.
А. Козлов с соавт.,1984; А. А. Виру, 1992; А. А. Кладиев, 1993). Функциональная же активность Тлимфоцитовзависитпреимущественнооткортизола.Глюкокортикоиды48вызывают лимфопению, связанную с рециркуляцией Т-лимфоцитов в костныймозг и подавлением выхода Т-клеток из тимуса и В-лимфоцитов из костногомозга. В крови уменьшается число Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов (Е.А.Корнева, 2003) и Т-супрессоров (Е. Е.
Фомичева с соавт., 1991). ПомимолимфоцитовГКснижаетчисломакрофагов,ихпоглотительнуюипереваривающую активность. Все это имеет большое значение для правильнойоценки влияния анестезии на иммунный статус с учетом иммунно-эндокринныхотношений.Стресс-гормоны кортизол и АКТГ оказывает мощное депрессивноевоздействие на иммунитет. Операционный стресс усугубляет иммунодепрессию,вызваннуюосновнымзаболеванием.Следовательно,иммунодефицитноесостояние больных может быть обусловлено не только дефицитом иммуннойсистемы(истинныйиммунодефицит),ноисупрессивнымвоздействиемглюкокортикоидов на иммунитет (глюкокортикоидная иммуносупрессия).
Вместестемдонастоящеговременинедостаточноизученымеханизмыглюкокортикоидной иммуносупрессии, возникающей в результате оперативноговмешательства в свете различных методов обезболивания. В настоящее времяустановлено, что глюкокортикоидный эффект определяется не только уровнем ГКв крови, но и глюкокортикоидными рецепторами, обеспечивающими этот эффект(E.
M. Smith, 1989). Вместе с тем в последние годы появились работы,указывающие на определяющую роль эндогенной антиглюкокортикоиднойсистемы, ингибирующей эффект ГК (П. П. Голиков, 1988; А. А. Кладиев, 1993; О.В.Евстифеева,1996,Е.А.Корнева,2003).Следовательно,оценкаглюкокортикоидной иммуносупрессии должна проводиться по комплексномувлияниюглюкокортикоидныхиммунитет.Влитературеиантиглюкокортикоидныхимеютсяединичныемеханизмовсообщенияпонаповодуглюкокортикоидной иммуносупрессии в клинике. Отсутствуют также работы овлиянии нейроаксиальных блокад на глюкокортикоидную иммуносупрессию угеронтологических больных.49Все вышеизложенное послужило причиной для изучения механизмовформирования глюкокортикоидной иммуносупрессии у пациентов преклонноговозраста, подвергшихся оперативному вмешательству под тем или иным видомобезболивания. Иммунный профиль организма во многом определяется уровнемГК, регулирующих функциональную активность всех звеньев иммунитета.Биологическая роль ГК состоит в регуляции внутриклеточного метаболизма ифункции генетического аппарата клетки.
Увеличение содержания ГК припатологииферментов,сопровождаетсявнутриклеточнойактивизирующихклеточныйиндукциейметаболизм.иЭтибиосинтезомгормонально-метаболические взаимоотношения повышают устойчивость к стрессу, поэтомуметаболические сдвиги при стрессе протекают под знаком приоритетности ГК.Вместе с тем, эффект ГК во многом зависит от кортизолсвязывающего глобулина(КСГ),получившегоназваниетранскортинаплазмы.КСГоказываетрегулирующее влияние на содержание ГК в организме. В момент максимальногоповышения уровня ГК связывающая способность КСГ снижается, а припонижении уровней ГК в кровивновь повышается (Е. Е. Фомичева с соавт.,1991; О.
В. Евстифеева, 1996). Физиологическая роль КСГ заключается вснижении повреждающего эффекта ГК, поэтому КСГ относится к эндогеннойантиглюкокортикоиднойсистеме,котораяявляетсястресс-лимитирующейсистемой. При стрессе уровень КСГ снижается, что способствует повышениюсодержания ГК, то есть повышение в крови содержания ГК имеет место как засчет увеличенной секреции ГК, так и за счет снижения связывающей способностиКСГ (D. Faict et al., 1985; П. П. Голиков, 1988; Е. А.Корнева, 2003).1.3 Нейрогуморальный профиль при синдроме старческой астенииИзвестно,чтопроцессстарениясопряженспровоспалительнойцитокинемией, оксидативным стрессом, при старении также происходитснижение интенсивности метаболических процессов и физической активности.Формированиепроцессовстаренияпроисходитприактивномучастии50оксидантныхипровоспалительныхпроцессов,интенсивностькоторыхувеличивается по мере формирования синдрома старческой астении (ИльницкийА.
Н, Прощаев К. И, Кривецкий В. В., 2013, Кветной И. М., 2012).Поданным«Белорусскогореспубликанскогогеронтологическогообщественного объединения» было определено, что при развитии возрастспецифичной астенизации отмечается усиление прооксидантных процессов содновременным ослаблением антиоксидантных. Это наглядно было показано покоэффициенту SH/МДА, снижение которого достоверно составляло 5,9 ± 0,4 упациентов с удовлетворительным гериатрическим статусом, 4,1 ± 0,4 у пациентовс наличием синдрома преастении, 3,7 ± 0,4 у пациентов с наличием синдромастарческой астении.Нейроиммуноэндокринный провоспалительный статус также претерпевализменения у пациентов старших возрастных групп при присоединении синдромастарческой астении. Развитие возрастспецифичной астенизации было достоверноассоциировано с повышением содержания цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, а такжеTNF-α.
Содержание интерлейкина -1 достоверно повышалось на 46,1±1,3 пг/мл,интерлейкина -2 повышалось на 30,8±1,0 пг/мл, интерлейкина -6 - на 1,4±0,1пг/мл. Фактор некроза опухоли менялся достоверно в следующем соотношении:145,1 ± 2,5 пг/мл у пациентов с удовлетворительным гериатрическим статусом,165,2 ± 2,0 пг/мл у пациентов с синдромом старческой преастении, 197,1 ± 2,0пг/мл у пациентов с синдромом старческой астении (Ильницкий А.
Н, Прощаев К.И, Варавина Л. Ю., Кривецкий В. В., 2013).Следует подвести итог, что формирование старческой астении связано сусилением прооксидантных и нейроиммуновоспалительных процессов, ихинтенсивность возрастает при переходе от старения с устойчивым здоровьем, тоесть удовлетворительным гериатрическим статусом, к синдрому старческойпреастении и достигает максимума при синдроме старческой астении.511.4 Эффективность различных модификаций терапевтическоймедикаментозной подготовки пожилых больных к оперативнымвмешательствамС возрастом даже у практически здоровых лиц (не говоря уже о больных сХСН) происходят значительные изменения структуры и функции внутреннихорганов, в частности сердечно-сосудистой системы, почек и печени, которыеследует принимать во внимание при лечении ХСН у больных пожилого истарческого возраста (Д.В. Преображенский, Б.
А.Сидоренко, 2005).У больных пожилого и старческого возраста особое значение имеетдифференцированная терапия ХСН в зависимости от величины фракции выброса,поскольку в отличие от больных среднего возраста у них одинаково частовстречается ХСН, обусловленная систолической дисфункцией ЛЖ и ХСН ссохраненной систолической функцией ЛЖ.За последние десятилетия выполненo множество рандомизированныхклиническихисследований,вкоторыхоценивалисьэффективностьибезопасность различных лекарственных средств у больных с ХСН, обусловленнойсистолической дисфункцией ЛЖ.
Результаты этих исследований послужилиоснованием для разработки современных рекомендаций по медикаментознойтерапии ХСН, которые периодически выпускаются комитетами экспертовкардиологов разных стран. Например, эксперты Американской коллегиикардиологовиАмериканскойассоциациисердцаопубликовалисвоирекомендации по лечению ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ,в 1995, 2001 и 2005 гг. и эксперты Европейского общества кардиологов – в 1997,2001 и 2005 гг.В то же время лишь в единичных исследованиях изучалось влияние разныхлекарств на течение и исходы ХСН у больных с сохраненной систолическойфункциейЛЖ.Результатыэтихисследованийпротиворечивы.Поэтомумедикаментозная терапия ХСН у пожилых больных с сохраненной систолической52функцией ЛЖ во многом носит эмпирический характер. Например, рекомендацииэкспертов Европейского общества кардиологов по лечению ХСН (2005 г.) убольных с сохраненной систолической функцией ЛЖ ограничиваются советамилечить АГ, мерцание предсердий и желудочковые нарушения ритма сердца.СовременныерекомендациипомедикаментознойтерапииХСН,обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, основываются на результатахкрупныхрандомизированныхисследований.Анализрезультатовэтихисследований показывает, что всего три класса сердечно-сосудистых препаратовспособны улучшать отдаленный прогноз у больных с ХСН различной степенитяжести, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выбросаменее35–45%).Кадреноблокаторы,анимтакжеотносятсянекоторыеблокаторыИАПФ,альдостероновыхнекоторые bрецепторов(спиронолактон и эплеренон).ИАПФ, b-адреноблокаторы и блокаторы альдостероновых рецепторовулучшают выживаемость, а также уменьшают потребность в госпитализации всвязи с декомпенсацией ХСН даже в тех случаях, когда они не вызываютзаметного клинического улучшения у больных с ХСН.ИАПФ рассматриваются в качестве препаратов первого ряда для лечениябольных с систолической дисфункцией ЛЖ вне зависимости от наличия иливыраженностиклиническихпроявлений.Всовременныхруководствахрекомендуется отдавать предпочтение каптоприлу, эналаприлу, лизиноприлу,рамиприлу и трандолаприлу, эффективность которых установлена в длительныхплацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
