Диссертация (1174225), страница 44
Текст из файла (страница 44)
В частности, провоспалительные цитокины ФНО-α и ИЛ-1β оказывают сходное воздействие с окситоцином на миометрий, цитокин ИЛ-6 усиливает экспрессию рецепторов окситоцина в клетках миометрия.239Патогенез самопроизвольного аборта, преждевременного разрыва плодныхоболочек и преждевременных родов во многом связан с изменением в балансе цитокинов в сторону каскада выработки провоспалительных цитокинов и активацииоксидативного стресса.
В нескольких исследованиях было показано, что у пациенток с преждевременными родами наблюдается гиперсекреция эстриола вследствие повышенной секреции андрогенов надпочечниками [327]. Снижение антиконтрактивной активности прогестерона связано с пониженным количеством прогестероновых рецепторов β и повышенная экспрессия рецепторов α, что являетсяхарактерным для пациенток с преждевременными родами [264].
Дисбаланс междупротивовоспалительными и провоспалительными механизмами в матке и плаценте в настоящее время рассматривается как ключевой элемент патогенеза преждевременных родов. В исследовании Коваленко А.Е. и др. была показана возможность прогнозирования преждевременных родов на основании повышения провоспалительного цитокина ИЛ-6 в цервикальной слизи [38].
В крупном систематическом обзоре 2018 года были обобщены результаты 30 исследований, авторыпришли к выводу, что существуют существенные доказательства, что изменениебаланса между прооксидантами и антиоксидантами может приводить к преждевременным родам [268]. В исследовании Покаленьевой М.Ш. и др. было показаноснижение антиоксидантной емкости плазмы у пациенток с самопроизвольнымпрерыванием беременности [65].
О связи изменения уровней про- и противовоспалительных цитокинов с риском преждевременных родов у беременных с эндометриозом сообщается и в отечественном исследовании Липатова И.С. и др. [50].Авторы на 68 пациентках с НГЭ показали достоверное увеличение сывороточныхуровней провоспалительных цитокинов ИЛ1β, ИЛ6, ФНОα, ИФНγ и, напротив,снижение уровня противовоспалительных цитокинов: ИЛ-4 и ИЛ-10 по сравнению с 35 беременными в отсутствии эндометриоза. Авторы считают, что данныйдисбаланс приводит к повреждению плодного яйца в ранние сроки беременности,нарушает процессы васкуло- и ангиогенеза, вызывает дисметаболические изменения, которые в дальнейшем приводят к развитию поздних гестационных ослож-240нений, обуславливают у этих пациенток высокую частоту преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов [50].В литературе есть указания об увеличенной частоте преждевременных родов у пациенток с эндометриозом.
В ретроспективном когортном исследованииFernando et al. сравнивались случаи преждевременных родов у пациенток с эндометриоидными кистами яичников, забеременевших при помощи ЭКО (n = 95) посравнению с контрольной группой здоровых женщин, не прибегавших к ВРТ,случайно отобранных из общей популяции (n = 1140) [181]. Это исследование показало, что частота преждевременных родов была выше в группе с эндометриоидными кистами яичников. Также была проанализирована другая подгруппа, включающая пациенток с эндометриозом, прибегших к ЭКО, но без наличия эндометриоидных кист яичников (n = 535). Для этой подгруппы не было выявлено повышенного риска преждевременных родов [181].
В национальном исследовании вШвеции оценивалась связь между неблагоприятным исходом беременности и эндометриозом. Сравнение между пациентками с эндометриозом и без него показало более высокий риск преждевременных родов у женщин с наличием этого заболевания [334]. И наоборот, противоположные результаты наблюдались в 12летнем когортном исследовании, проводимом в Канаде, оценивающем влияниеэндометриоза на неблагоприятные исходы беременности: частота преждевременных родов статистически не различалась у пациенток с эндометриозом и без него[114]. Еще в нескольких небольших исследованиях оценивалась взаимосвязьмежду эндометриозом и преждевременными родами у женщин с самопроизвольной беременностью [240, 263] или при помощи ВРТ [160].
При анализе исходовбеременностей, наступивших естественным путем у пациенток с эндометриозомили без него, не было получено достоверных различий между группами [263].Противоположные результаты были получены в ретроспективном исследовании,проведенном в Китае. Авторами был выявлен более высокий риск преждевременных родов в группе пациенток с эндометриозом [240]. Benaglia et al. в многоцентровом ретроспективном когортном исследовании, включавшем 78 пациенток сэндометриоидными кистами яичников, у которых беременность наступила при241помощи ЭКО, и 156 пациенток без эндометриоидных кист, показали, что частотапреждевременных родов была ниже у пациенток с эндометриоидными кистами(7%), чем у женщин без них (14%), но эта разница не была статистически значимой [127].
В когортном исследовании Exacoustos и соавторов у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом был более высокий риск преждевременных родов по сравнению с группой контроля [178]. Несмотря на наличие свидетельств, указывающих на связь между эндометриозом и преждевременнымиродами, следует учитывать, что исследования характеризуются заметными различиями в аналитических подходах, фенотипах заболеваний, выборе средств контроля и в общей методологической структуре. Это затрудняет формированиеокончательных выводов.Большой интерес вызвало возможное влияние эндометриоза на повышенный риск развития задержки роста плода (ЗРП) у детей после 2009 года, когдаFernando et al. опубликовали результаты ретроспективного когортного исследования 4387 женщин с одноплодной беременностью, у которых беременность наступила самопроизвольно или при помощи ВРТ [181].
В эту когорту вошли 535 пациенток с эндометриозом (исключая поражения яичников) (ВРТ), 95 пациенток сэндометриоидными кистами яичников (ВРТ), 1201 с другой этиологией бесплодия(ВРТ), 156 субфертильных женщин и группа контроля. Авторы не смогли подтвердить связь между эндометриозом в целом и младенцами с ЗРП. Однако статистически значимый повышенный риск развития ЗРП был обнаружен в группе сэндометриоидными кистами яичников (беременность после ВРТ) по сравнению спациентками, которым проводили ВРТ по поводу других причин бесплодия. Кроме того, у пациенток с эндометриоидными кистами наблюдалась статистическиповышенная вероятность рождения ребенка с ЗРП по сравнению с пациентками сдругими формами эндометриоза [181]. В 2015 году Conti et al.
опубликовали результаты многоцентрового когортного исследования, включающего беременных(n = 2239), находившихся в послеродовом стационаре [160]. Основную группу составили пациентки, у которых эндометриоз был диагностирован впервые (n =316). У 60% женщин наблюдались эндометриоидные кисты яичников. В кон-242трольную группу (n = 1923) были включены все остальные женщины. Как у первородящих, так и у повторнородящих пациенток с эндометриозом значительночаще рождались дети с ЗРП.
В том же году Stern et al. были опубликованы данныебольшого ретроспективного исследования, в котором сравнивали 996 пациенток,страдающих эндометриозом (с самопроизвольной беременностью и после ВРТ), с297 987 женщинами, которые зачали естественным путем [335]. Повышенная частота ЗРП была выявлена в группе пациенток с эндометриозом, у которых беременность наступила самопроизвольно. Однако в группе эндометриозом и беременностью при помощи ВРТ таких результатов не было получено. По даннымЛипатова и др. беременность у пациенток с НГЭ характеризуется рядом серьезных осложнений, таких как ЗРП, фето-плацентарная недостаточность, преэклампсия, предлежание и отслойка плаценты [50]. Другие ретроспективные анализы невыявили связи между ЗРП и эндометриозом [114, 124, 357].
В исследовании Berlacet al. (2017) у детей пациенток с эндометриозом был повышен риск рождения детей с врожденными пороками развития [126]. Однако в других исследованиях,проведенных в 2016 и 2017 годах такого влияния эндометриоза на новорожденных выявлено не было [187, 253]. Таким образом, данные о потенциальной связимежду эндометриозом и риском рождения детей малыми для гестационного возраста по-прежнему противоречивы.В заключение можно сказать, что современные литературные данные, отражающие связь между эндометриозом и самопроизвольным прерыванием беременности, преждевременными родами, преэклампсией, предлежанием и отслойкой плаценты, очень противоречивы. Это определяет актуальность и перспективность исследований, направленных на изучение особенностей течения беременности и родов у пациенток с эндометриозом.6.2.
Дизайн исследования. Материалы и методы исследованияВ исследование было включено 195 пациенток с верифицированным диагнозом НГЭ и самопроизвольно наступившей одноплодной беременностью. Пациентки были разделены на две группы. В первую были включены 105 беремен-243ных с предшествующим эндометриоз-ассоциированным бесплодием, которымбыла проведена лапароскопия с целью восстановления фертильности. Во вторуюгруппы вошли пациентки, у которых во время беременности или во время кесарева сечения были выявлены эндометриодные кисты яичников. Пациентки с многоплодием, а также с беременностью, наступившей в результате ВРТ в первую ивторую исследуемые группы, не включались.В качестве группы сравнения (n=13206) использовались данные о течениебеременности и родов ГБУЗ города Москвы "Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения города Москвы" за 2016 год.Клиническая характеристика пациентокСредний возраст пациенток, включенных в первую группу (n=110), составил 31,1±0,5 лет.
Длительность бесплодия на момент проведения лапароскопиибыла от 1 года до 8 лет (в среднем 3,1±0,3 года). Частота первичного бесплодиясоставила 72,7% (80 пациенток), вторичного – 27,3% (30 пациенток). Среди пациенток с вторичным бесплодием у 19 в анамнезе были современные роды, у 16 искусственный аборт. Интраоперационно НГЭ I-II стадии был выявлен в 87наблюдениях, III-IV стадии – в 23 (согласно классификации американского общества фертильности). Во время оперативной лапароскопии коагуляция очагов эндометриоза производилась 101 пациентке, иссечение инфильтративных очаговбыло произведено у 35 пациенток, в том числе ретроцервикального эндометриоза- у 8, вылущивание эндометриодных кист было выполнено в 46 наблюдениях (39 одностороннее, 7 - двустороннее). У всех пациенток беременность наступила непозднее 18 месяцев после проведенного оперативного лечения, на момент наступления беременности клинических данных за рецидив эндометриоза выявлено небыло.
У 56 из 110 пациенток (50,9%) в послеоперационном периоде проводиласьпрегравидарная подготовка по вышеописанной схеме.В группе пациенток с эндометриодными кистами (n=90), выявленными вовремя беременности/родов, средний возраст составил 31,6±4,4 года. При анализеакушерского анамнеза обследованных женщин было выявлено, что настоящие ро-244ды были первыми у 70 (77,8%), как минимум один аборт в анамнезе был выполнен 12 (13,3%) пациенткам. Анализ исходов предыдущих беременностей показал,что привычное невынашивание беременности встречалось у 8 (8,9%) пациенток, акак минимум одна потеря беременности имела место у 14 (15,6%) пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
