Диссертация (1174225), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Стоит отметить, что в некоторых исследованиях рискневынашивания беременности был выше у пациенток с эндометриоидными кистами яичников [91]. Согласно данным Липаткина И.С. и др., опубликованного в2017 году, у пациенток с НГЭ частота угрозы прерывания беременности в 1 триместре составляет 41,1%, ретрохориальной гематомы – 13,3%, репродуктивныхпотерь – 18,8% [50]. В нашем исследовании высокая частота прерывания беременности наблюдалась только при наличии эндометриоидных кист, тогда как упациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием она была ниже. Эти данные можно объяснить тем, что большинство пациенток с НГЭ забеременели вближайшее время после проведенной элиминации эндометриоидных очагов, ко-256торая, по-видимому, привела к уменьшению воспалительных реакций и снижению уровня оксидативного стресса.
О тесной связи изменения баланса междупровоспалительными и противовоспалительными цитокинами, приводящими ксамопроизвольному прерыванию беременности, сообщается в отечественном исследовании [50]. С другой стороны, подавляющее число пациенток, перенесшихлапароскопическое лечение бесплодия, получали гормональную терапию гестагенами, начиная с ранних сроков беременности (n= 42) или даже на этапе прегравидарной подготовки (n=54).
В отечественных клинических рекомендациях указывается, что препараты прогестерона снижают частоту выкидыша по сравнению сплацебо или отсутствием лечения (ОР = 0,53; 95% ДИ 0,35 - 0,79) при привычномвыкидыше [21]. По нашим данным привычное невынашивание выявлялось у 8(8,9%) пациенток с эндометриодными кистами. Ярмолинская М.И.
сообщает, чтоэндометриоз может быть ассоциирован не только с бесплодием но и привычнымневынашиванием [27]. Кроме того, нами были получены достоверные различия вчастоте применения низкомолекулярных гепаринов у пациенток обеих групп.Назначение данных препаратов также, по-видимому, снизило частоту угрозы прерывания в ранние сроки у пациенток с НГЭ.
По данным Лариной Е.Б. и др. применение НМГ с прегравидарного этапа или ранних сроков беременности способствует уменьшению угрозы прерывания беременности и других плацентаассоциированных осложнений, что в конечном итоге способствует улучшениюперинатальных исходов вследствие прямого и/или косвенного влияния НМГ наформирование ворсинчатого древа и сосудистой сети плаценты [46].В нашем исследовании частота истмико-цервикальной недостаточности составила менее 5%, что, по-видимому, связано с генезом функциональной истмикоцервикальной недостаточности, которая более характерна для пациенток с исходной гиперандрогенией, которая довольно редко выявляется при НГЭ.
В болеепоздние сроки гестации признаки угрозы прерывания регистрировались у значительно меньшего числа пациенток, различий не было выявлено ни между группами, ни в сравнении с другими беременными, наблюдавшимися в ЦПСиР. О благоприятном течение беременности пациенток после хирургического лечения эндо-257метриоза сообщается и в исследовании Šalamun et al.: частота преждевременныхродов составила 10,3% у пациенток, у которых беременность наступила самопроизвольно после лапароскопии, тогда так, при наступлении беременности послеЭКО у 43,7% женщин произошли преждевременные роды [311].В литературе указывается на возможную связь между эндометриоз и предлежанием плаценты.
В нашем исследовании большинство пациенток с лапароскопическим лечением эндометриоз-ассоциированного бесплодия были первобеременными и первородящими, однако у 7 (6,6%) пациенток этой группы было выявлено предлежание плаценты, которое в большей мере характерно для повторнобеременных пациенток, причем у 5 из 7 пациенток во время лапароскопии проводилось иссечение ретроцервикального эндометриоза. Vercellini et al. также указывают, что у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом почти в 6 раз был увеличен риск аномалия расположения плаценты по сравнению с женщинами с сочетанием эндометриоидных кист и поверхностных эндометриоидных гетеротопий[357].Небольшой процент осложнений течения второй половины беременности уобследованных пациенток не привел к увеличению частоты преждевременныхродов. Литературные данные относительно преждевременных родов у пациентокс эндометриозом противоречивы: одни авторы указывают на повышенный риск[178, 181, 240], напротив, другие свидетельствуют об отсутствии достоверныхразличий в срока родоразрешения между пациентками с НГЭ и без него [114,263].
Данные разночтения связаны с тем, что указанные исследования характеризуются заметными различиями в аналитических подходах, фенотипах заболевания, выборе средств контроля и в общей методологической структуре, что затрудняет формирование окончательных выводов.В отличие от других исследований [114, 181, 335], в которых предполагалось, что эндометриоидные кисты яичников могут быть связаны с неблагоприятными перинатальными исходами, мы не обнаружили различий в частоте переводановорожденных на второй этап выхаживания у пациенток с образованиями яичников по сравнению с общей популяцией. Наиболее часто описывается вероят-258ность влияния эндометриоза, эндометриоидных кист в частности, на рождение детей малыми для гестационного возраста [114, 181, 335].
Однако в нашем исследовании задержка роста плода была отмечена в 2 (1,9%) наблюдениях в первойгруппе пациенток и отсутствовала во второй группе.Таким образом, в нашем исследовании не было выявлено осложнений (перекрут, разрыв) со стороны эндометриоидных кист во время беременности.Наблюдалось достоверное повышение частоты угрозы прерывания в первой половине беременности, протекающей на фоне эндометриоидных кист. У пациентокс эндометриоз-ассоциированным бесплодием в анамнезе течение беременности, втом числе частота угрозы прерывания и репродуктивных потерь в 1 триместре, неотличалась от показателей когорты пациенток, наблюдавшихся в этот же период вЦПСиР.
Что, по-видимому, было связано с уменьшением воспалительных реакций и снижением уровня оксидативного стресса после элиминации эндометриодных гетеротопий, которые по литературным данным, являются одним из элементов патогенеза потери беременности у пациенток с эндометриозом. Важную рольв снижении репродуктивных потерь у пациенток с бесплодием в анамнезе имелкомплекс мер прегравидарной подготовки. Частота осложнений течения второйполовины беременности у пациенток с эндометриозом не отличалась от группысравнения. Перинатальные исходы также были благоприятными и у пациенток сэндометриоз-ассоциированным бесплодием в анамнезе и с наличием эндометриоидных кист во время беременности. Мы считаем, что у молодых пациенток с хорошим овариальным резервом и нормальными показателями спермограммы партнера на первом этапе рекомендуется хирургическое лечение эндометриоза, в комплексную терапию должна включаться прегравидарная подготовка пациенток.Ранее в работах в Лариной Е.Б.
и др. было показано, что прегравидарная подготовка значительно уменьшает перинатальные потери у пациенток с отягощеннымакушерским анамнезом [46, 47]. Наши данные также доказывают, что прегравидарная подготовка у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием нетолько способствует наступлению беременности, но и снижает перинатальныепотери.259ЗАКЛЮЧЕНИЕТаким образом, представленные в диссертации исследования подтверждаютпричинно-следственную связь эндометриоза и бесплодия.
Лечение эндометриоза это лечение хронического состояния в течение репродуктивной жизни, котороетребует сбалансированного подхода, основанного на симптомах, ожиданиях пациентки и желании беременности. Одним из ключевых моментов, определяющихэффективность лечения бесплодия, связанного с НГЭ, является своевременность иквалифицированность хирургического лечения. Лапароскопия при бесплодии показана молодым пациенткам в возрасте до 32 лет, с длительностью бесплодия до 3лет, с отсутствием поражения эндометриозом яичников или односторонними эндометриомами до 6 см и сохранным овариальным резервом.
Несмотря на то, чтохирургическое лечение эндометриоза значительно улучшает показатели фертильности, оно не позволяет полностью восстановить репродуктивный потенциалженщины и решить всех проблем, связанных с эндометриозом. Существует необходимость в комбинированных вариантах хирургического и консервативного лечения.
Проведение прегравидарной подготовки во многом способствует улучшению результатов операции по поводу эндометриоз-ассоциированного бесплодия.У ряда пациенток единственным методом достижения беременности являетсяприменение вспомогательных репродуктивных технологий. ВРТ у пациенток сНГЭ рекомендуется проводить по коротким протоколам с антагонистами Гн-РГ, ав качестве анестетика использовать севофлуран (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
