Диссертация (1174225), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Помимо нарушения плацентации, повышенная экспрессия циклооксигеназы-2, секреция простагландинов и хроническое воспаление вэктопическом эндометрии, раннее созревание шейки матки и повышение тонуса исократительной способности матки у женщин с эндометриозом может привести кразличным неблагоприятным эффектам для плода и новорожденного [141, 235].234В литературе имеются противоречивые данные о взаимосвязи между эндометриозом и преэклампсией: в некоторых исследованиях сообщается о повышенном риске [126], об отсутствии риска [114, 160, 240, 263, 335, 357] и даже о снижении риска [141]. В ретроспективном исследовании «случай-контроль» 2007 года указывается, что частота преэклампсии была значительно ниже в группе женщин, пораженных эндометриозом, по сравнению с контрольной группой [141].Последующие исследования не обнаружили связи между эндометриозом и преэклампсией [114, 160, 240, 263, 335, 357]. В мета-анализе Lalani et al., проведенном в2018 году, анализировалось 13 исследований, посвященных этой проблеме [227].Авторы считают, что при объединении данных из всех исследований можно говорить о наличии связи между эндометриозом и преэклампсией.
Точно так же былообнаружено, что эндометриоз связан с гестационным сахарным диабетом. Однакоэтот вывод контрастирует с другим обзором, проведенном в 2017 году, в которомавторы не нашли связи между эндометриозом и гестационным сахарным диабетом [299].
В исследовании Mannini et al. (2017) сообщалось о повышенном рискегестационного холестаза у пациенток с эндометриозом [253]. Таким образом, потенциальная корреляция между эндометриозом и преэклампсией, а также другимиматеринскими осложнениями, все еще остается предметом дискуссий.В литературе есть указания о более высокой частоте предлежания плаценты у пациенток с эндометриозом. В общенациональном когортном исследованиив Швеции было показано, что эндометриоз ассоциирован с различными аномалиями расположения плаценты [334]. В 2012 году Vercellini et al. ретроспективнооценили исходы беременности у пациенток, достигших первой самопроизвольнойодноплодной беременности после операции по поводу эндометриоза, и стратифицировали результаты в зависимости от локализации эндометриоза [91].
Случаевпредлежания плаценты у пациенток с эндометриоидными кистами яичников ненаблюдалось, тогда как у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом почти в6 раз был увеличен риск аномалия расположения плаценты по сравнению с женщинами с сочетанием эндометриоидных кист и поверхностных эндометриодныхгетеротопий. В японском ретроспективном анализе 318 беременностей, насту-235пивших при помощи ВРТ, была доказана высокая корреляционная связь эндометриоза с предлежанием плаценты [340].Также ретроспективное когортное исследование, сравнивающее 249 пациенток с эндометриозом и 249 женщин без него (самопроизвольные одноплодные беременности) показало более высокий риск предлежания плаценты в подгруппе женщин, страдающих этим заболеванием [240].В ряде исследований изучалась распространненость отслойки плаценты упациенток с эндометриозом.
В некоторых работах показано отсутствие связимежду эндометриозом и данным осложнением [240, 357]. В исследованииExacoustos et al. изучались исходы и осложнения беременности у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом, сохранившимся после операции посравнению с контрольной группой пациенток без эндометриоза. При сравнении сконтрольной группой у пациенток с эндометриозом была отмечена большая частота предлежания или отслойки плаценты [178]. В национальном исследованииBerlac et al., включавшем всех беременных женщин и их новорожденных в Даниив период с 1997 г.
по 2014 г., изучались акушерские осложнения и неонатальныеисходы у пациенток с эндометриозом по сравнению с беременными без эндометриоза. У пациенток с эндометриозом был более высокий риск кровотечения вовремя беременности, предлежания и отслойки плаценты [126]. С высокой распространенностью предлежания плаценты связана и повышенная частота госпитализаций пациенток с эндометриозом во время беременности. Ретроспективное когортное исследование Healy et al.
было единственным, посвященным риску послеродового кровотечения, в данной работе авторы указывают, что эндометриозассоциирован с повышенным риском послеродовых кровотечений [199]. В литературе было высказано предположение, что большая частота предлежания плаценты у пациенток с эндометриозом может быть связана с более широким использованием у них вспомогательных репродуктивных технологий, однако в недавнем мета-анализе сообщается о большей распространенности данного осложнения у пациенток с эндометриозом, которые забеременели как самостоятельно,так и при помощи ВРТ [228].236В литературе описывается несколько ретроспективных исследований изучающих взаимосвязь между самопроизвольным прерыванием беременности и эндометриозом [114, 263, 357].
Сложность интерпретации данных, приведенных висследованиях, связана с тем, что они включали пациенток как с самопроизвольным наступлением беременности, так и с индуцированной беременностью. Вчастности, в ретроспективном когортном исследовании, включающем только тебеременности, которые наступили после ЭКО/ИКСИ, сравнивалась группа пациенток с эндометриозом I стадии с группой пациенток с трубным фактором бесплодия и с бесплодием неясного генеза в качестве группы контроля. Вероятностьвыкидыша в первом триместре оставалась выше как для группы с эндометриозом,так и для группы с трубным фактором бесплодия по сравнению с группой контроля.
Кроме того, в ретроспективном когортном исследовании, посвященном каксамопроизвольным, так беременностям после ВРТ, сравнивались пациентки с эндометриозом и здоровые женщины. Авторами было выявлено увеличение частотысамопроизвольных абортов у женщин с эндометриозом по сравнению с группойконтроля. Стоит отметить, что в данном исследовании также сообщалось о наличии значительной связи между эндометриозом и мертворождением, что подтверждает идею о том, что эндометриоз может представлять постоянную угрозу напротяжении всей беременности [114].Vercellini et al. ретроспективно исследовали выборку, состоящую толькопервобеременных пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью,разделив их на четыре группы в зависимости от типа эндометриоза: глубокий ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоз яичников и брюшины, изолированные эндометриодные кисты яичников и изолированный эндометриоз тазовойбрюшины [357].
При общем анализе частота невынашивания беременности быладостоверно выше у женщин с эндометриоидными кистами яичников и перитонеальными поражениями, но при анализе по возрастным группам разница уже небыла значимой. При объединении двух групп женщин с эндометриоидными кистами яичников выкидыш наблюдался в 26,6% случаев по сравнению с 16,8% уостальных женщин (p < 0,05).237Остальные ретроспективные исследования не выявили тенденции к взаимосвязи между эндометриозом и выкидышем. Candiani et al.
провели исследованиеслучай–контроль у 241 пациентки с подтвержденным эндометриозом и 437 пациентки, у которых заболевание было исключено, в качестве контрольной группы[147]. Не было выявлено связи между эндометриозом и невынашиванием беременности в анамнезе. В последнем исследовании, посвященном исключительносамопроизвольным беременностям, сравнивалось 49 пациенток с эндометриозом,подтвержденным лапароскопически, с 59 женщинами без заболевания.
Авторамине было обнаружено существенной разницы в частоте выкидышей между группами [263]. Согласно данным отечественного исследования, опубликованного в2017 году, у пациенток с НГЭ частота угрозы прерывания беременности в 1 триместре составляет 41,1%, ретрохориальной гематомы – 13,3%, репродуктивныхпотерь – 18,8% [50]. В 2014 году Barbosa et al. провели систематический обзор имета-анализ для определения исхода программы ВРТ у женщин с эндометриозомразличной стадии и без него [118]. В обзор были включены 99 исследований, а вметаанализ - 78: пациентки с эндометриозом сравнивались со здоровыми женщинами, пациентки с эндометриозом III/IV стадии сравнивались с пациентками с эндометриозом I/II стадии. Было показано, что у пациенток с эндометриозомнаблюдался более высокий риск выкидыша, хотя и не отличался у женщин с разными стадиями заболевания: риск выкидыша составил 1,31 (95% доверительныйинтервал 1,07–1,59) при сравнении пациенток с эндометриозом и женщин без него.
Однако, по мнению авторов, выводы из данного исследования нужно делать состорожностью из-за очень низкого качества имеющихся доказательств. Эндометриоз может быть ассоциирован и с риском привычного невынашивания беременности. Согласно данным Ярмолинской М.И.
привычное невынашиваниенаблюдается у 23,6% пациенток с НГЭ, при этом во время лапароскопии у 79,2%пациенток с привычным невынашиванием выявлял [27] НГЭ, преимущественноI-II стадий.Преждевременные роды являются не только причиной неонатальной заболеваемости, но потенциально и будущих заболеваний во взрослом возрасте. В238различных исследованиях изучалась возможная связь между эндометриозом ипреждевременными родами. Считается, что патофизиологическая связь междуэндометриозом и преждевременными родами в основном представлена усилениемлокального воспаления и тесно связанного с ним окислительного стресса [300].
Ороли окислительного стресса в патогенезе эндометриоза подробно сообщалось впредыдущих главах диссертации. В этом разделе хотелось бы более подробноостановится на изменениях в уровнях гормонов, провоспалительных цитокинов ифакторах роста, приводящих к развитию преждевременных родов.Начало беременности сигнализируется секрецией ХГЧ и выработкой желтым телом прогестерона и релаксина. В более поздние сроки повышение в сыворотке крови матери уровней эстрогенов и прогестерона связано с гормональнойактивностью плаценты, которая по сути является дополнительной эндокриннойжелезой. Эстрогены и прогестерон являются важнейшими гормонами для сохранения беременности. Прогестерон, синтезируемый желтым телом, а далее плацентарными синцитиотрофобластами, играет критическую роль в имплантации эмбрионов и в поддержании миометриальной релаксации. Эстрогены также являются продуктами трофобласта, действующими на материнский гомеостаз.
К моменту родов изменяется соотношение прогестероновых рецепторов в пользу прогестеронов рецепторов α, а также изменение соотношения между эстриолом и эстрадиолом. Половые стероидные гормоны влияют на иммунную систему и модулируют воспалительное состояние. Врожденная иммунная система играет ключевую роль в успешной имплантации: ранняя беременность характеризуется доминирующим провоспалительным профилем с высоким уровнем цитокинов и хемокинов, снижающимся в середине беременности и затем снова увеличивающимся к моменту родов. В конце беременности провоспалительные цитокины активнореконструируют шейку матки, обеспечивая ее подготовку к родам, и активируютсокращения матки, обеспечивая начало родовой деятельности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
