Диссертация (1174225), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Паскарь С.С.и др. констатируют, что у пациенток с НГЭ III-IV стадии после первого протоколаВРТ беременность не наступает [63]. Адамян Л.В. и др. в своем обзоре литературы, посвященном эндометриоз-ассоциированному бесплодию указывают, что даже получение полноценных здоровых ооцитов не обеспечивает 100% наступлениябеременностивпрограммеЭКОввидухарактерныхдляэндометриоз-ассоциированного бесплодия системных гормональных, иммунных и рецептивных нарушений [1].Нами было установлено, что из 18 пациенток с удалением эндометриомяичников в анамнезе беременность наступила у 8 (44,4%), т.е. эффективностьЭКО у обследованных после резекции яичников при сохранном овариальном ре-218зерве была сопоставима с остальными пациентками. Следует отметить, что убольшинства пациенток удаление эндометриом проводилось 3-10 лет назад.Результаты трех мета-анализов свидетельствуют об отсутствии существенных различий в дозах введеннных гонадотропинов, количестве полученных ооцитов, частоте клинической беременности и показателей рождаемости между пациентками, перенесшими операцию по поводу эндометриом и непрооперированными пациентками [125, 282, 349].
К сожалению, ограничением приведенных исследований является отсутствие учета временного интервала после проведенной операции. В настоящее время считается, хирургическое лечение эндометриодныхкист яичников не дает преимуществ для последующего цикла ЭКО и возможнопроведение ЭКО на фоне эндометриом менее 3 см.
Но следует ли из данных рекомендаций вывод, что выжидательная тактика рекомендуется всем женщинам снебольшими эндометриодными кистами яичников вне зависимости от возраста ипаритета? В предыдущих главах диссертации было показано, что эндометриомасама по себе негативно влияет на резерв яичника даже до операции и что некоторые молекулярные механизмы предполагают прямое токсическое воздействие эндометриом на паренхиму яичника и фолликулогенез. Поэтому длительное существование эндометриодных кист может быть более пагубным для овариальногорезерва яичников, чем своевременное и бережное удаление эндометриом.
Проведенное нами исследование показало, что удаление эндометриодных кист у молодых пациенток и длительный срок после операции позволяет нивелировать каквозможное негативное воздействие как самой эндометриодной кисты, так и последствий, связанных с ее удалением. О целесообразности перерыва между лапароскопией по поводу эндометриоза и проведением ЭКО указывают и другие исследователи.
Так согласно исследованиям Nesbitt-Hawes et al. наибольшая частотабеременностей наблюдалась через 12-13 месяцев после лапароскопии по поводуIII-IV стадии эндометриоза [280]. AlKudmani et al. считают, что необходим 6месячный интервал между оперативным лечением по поводу эндометриоза и проведением ЭКО [111].219Для успешной имплантации требуются сложные взаимодействия и синхронность процессов, происходящих в эндометрии и развитии эмбриона.Внашем исследовании качество эмбрионов у пациенток с НГЭ и ТПБ было сходным: эмбрионы хорошего качества были получены у 44% наблюдаемых в группеНГЭ и 50% в группе ТПБ.
Наши данные согласуются с исследованием Boynukalinet al., которое показало, что параметры, оцениваемые в более поздние сроки развития эмбрионов, были сходными у пациенток с эндометриозом по сравнению сконтрольной группой, а изменения происходят только на ранних стадиях клеточных циклов [132].Нами было отмечено увеличение частоты наступления беременности у пациенток с НГЭ до 71% при переносе витрифицированных эмбрионов. В недавнихисследования также было показано увеличение частоты наступления клиническойбеременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием при переносе витрифицированных эмбрионов по сравнению с нативными циклами [131,291]. Эутопический эндометрий у женщин с эндометриозом имеет значительныебиохимические и ультраструктурные отличия по сравнению со «здоровым» эндометрием [135, 137, 138, 290]. Поскольку эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, разумно предположить, что высокий уровень стероидовна фоне стимуляции суперовуляции может еще в большей степени снижать рецептивные свойства эутопического эндометрия.
В протоколах с переносом витрифицированных эмбрионов чрезмерное гормональное воздействие на эутопический эндометрий у пациенток с эндометриозом было нивелировано, что привело кзначительному увеличению результативности ЭКО. С другой стороны, основойлюбого криоцикла является подготовка эндометрия к имплантации (гормональная, применение вазоактивных препаратов), по сути пациентокам проводиласьпрегравидарная подготовка, т.е. увеличение эффективности криопопытки моглобыть связано и с улучшением имплантационных свойств эндометрия на прегравидарном этапе.
Целесообразность прегравидарной подготовки пациенток с эндометриоз-ассоциированном бесплодии нами была показана ранее.220Табл. 5.6. Предикторы наступления беременности после ЭКО при эндометриозассоциированном бесплодииПредиктор наступления беременностиВозраст менее 35 летПервичное бесплодиеРоды в анамнезеДлительность бесплодие менее 3 летЭндометриоз 1-2 степениРезекция яичников в анамнезеУровень АМГ ≤0,6 нг/млУровень ФСГ ≥10 МЕ/лЧисло антральных фолликулов по даннымУЗИ ≤5Число ооцитов >8 в данную попытку ЭКООтношениешансов0,581,311,116,365,891,310,640,1995 % ДИp0,17-2,070,39-4,320,22-5,631,75-231,65-210,39-4,320,14-2,90,04-0,82р>0,05р>0,05р>0,05р<0,05р<0,05р>0,05р>0,05p<0,050,100,03-0,39p<0,052,671,74-9,59p<0,05В предыдущей главе диссертации были подробно рассмотрены предикторы наступления самопроизвольной беременности у пациенток с НГЭ.
Факторы,способствующие успеху ЭКО при эндометриоз-ассоциированным бесплодии, оказались схожими (Табл. 5.6). Мы позволим себе не останавливаться на подробноманализе каждого фактора. Суммируя полученные данные можно сделать выводы,что наибольшая частота наступления беременности наблюдалась у пациенток с III стадиями эндометриоза с длительностью бесплодия менее 3 лет и при пункцииболее 8 ооцитов; тогда уменьшение эффективности ЭКО было выявлено при сниженных показателях овариального резерва по данным УЗИ и гормонального исследования, сопровождающихся более бедным ответом яичников на стимуляциюсуперовуляции.Таким образом, применение выскокодозовых протоколов стимуляции овуляции у пациенток с сохранным овариальным резервом при эндометриозассоциированном бесплодии позволило получить достаточное количество эмбрионов высокого качества, что определило высокую частоту наступления беременности.2215.4.
Показатели оксидантно-антиоксидантного профиля фолликулярнойжидкости у пациенток в цикле ЭКО по поводу эндометриозассоциированного бесплодияНа втором этапе (проспективном) проводилось изучение показателей свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости у 51 пациентки. Былиизучены показатели окислительного стресса в фолликулярной жидкости у пациенток с различным генезом бесплодия (НГЭ, ТПБ и поздний РВ), а также влияниена эти показатели протокола стимуляции суперовуляции и используемого анестетика.Мы рассматривали прооксидантную и антиоксидантную активность фолликулярной жидкости в комплексе.
В связи с этим нами были рассчитаны коэффициенты корреляции Спирмена между параметрами кинетических кривых прооксидантной и антиоксидантной активности (Рис. 5.4): была выявлена слабая обратная связь между параметрами ΔI и IOx (r = –0,38), и обратная связь умеренной силы между параметрами S и IOx (r = –0,51).4,07003,56003,05002,5SI4003002,01,52001,01000,50,00020406080Iоx10005101520253035IоxРис.
5.4. Корреляция между параметрами кинетических кривых прооксидантнойи антиоксидантной активностиУ пациенток с НГЭ были вычислены следующие показатели свободнорадикального гомеостаза фолликулярной жидкости: Медиана Me S = 339(138;568), Me ∆I =1,0 (0,09; 3,98), Me INADH = 5,7 (1,3; 32,8). При индивидуальноманализе хемилюминограмм было установлено, что из 22 пациенток с бесплодием,222обусловленным НГЭ, окислительный стресс по двум показателям диагностировану n = 2, по белковому показателю у n = 9; нормальные показатели или небольшоеповышение антиоксидантной активности у n = 11.Средние значения антиоксидантной и прооксидантной активности фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ были следующими: Me S = 314 (61; 631), Me∆I =1,03 (0,03; 3,48), Me INADH = 9,8 (0,3; 93,2).
При соотнесении параметров про- иантиоксидантной защиты было выявлено, что из 18 пациенток изменения свободно-радикального гомеостаза по двум показателям диагностировано у n = 3, потрем показателям n=1, по белковому показателю у n = 13; отсутствие изменений впро/антиоксидантных профилях наблюдалось у n = 5.У пациенток позднего РВ показатели хемилюминограмм были следующими:Me S = 361 (46; 696), Me ∆I = 1,2 (0,2; 1,2), Me INADH = 7,6 (0,2; 28,9). Из 11 пациенток позднего РВ изменения профиля в сторону окислительного стресса быловыявлено у n = 2 по двум показателям, у n = 5 по белковому показателю; нормальные хемилюминограммы зарегистрированы у n = 6.Суммирую представленные данные, можно сделать вывод об отсутствии достоверных различий в показателях свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости при различном генезе бесплодия (Табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
