Диссертация (1174225), страница 36
Текст из файла (страница 36)
5.1). Оценивается степень зрелости бластоцисты, внутриклеточная масса (ВКМ), трофоэктодермальный слой (ТЭ).196Табл. 5.1. Схема определения градации эмбрионов на стадии бластоцисты [15].ОценкаСтатус экспандироваэкспандиниярования6Бластоциста после хэтчинга (бластоциста покинула лучистую оболочку)5Бластоциста в процессехэтчинга (ТЭ выступаетчерез лучистую оболочку)4Экспандированная бластоциста (объем бластоцеле больше эмбриона, лучистая оболочкаистончается)3Полнаябластоциста(бластоцеле полностьювыполняет эмбрион)КлассВКМ/ТЭ*АВ2Бластоциста (бластоце- Сле >50% объема эмбриона)1Ранняябластоциста D(бластоцеле <50% объема эмбриона)ВКМТЭВКМ явно выступает, легко различима, плотно расположенные компактные клеткиВКМвыступаетменее (есть компактныеклеткибольшего размера,более рыхлые)Небольшое количествовидимыхклетокВКМ(сходные с ТЭ)Равномерныйслой мелкиходинаковыхклетокМеньше клеток с промежутками,слой прерывистыйБольшиеклетки и немного мелких,слой прерывистыйНет видимых кле- Распластанток или клетки де- ныеклеткигенерированыи (большие,некротизированыплоские, дегенеративные)Физиологические уровни окислительно-восстановительных реакций могутиметь важное значение для эмбриогенеза.
Избыток АФК вреден для эмбриона, таккак он вызывает нарушение внутриклеточной среды и метаболизмом [198]. Сильный окислительный стресс может оказывать вредное воздействие на клеточнуюсреду и как следствие приводить к нарушению клеточного роста у эмбрионов илиапоптозу, что приводит к фрагментации эмбрионов. Раннее развитие эмбрионов у197млекопитающих после оплодотворения происходит путем дифференцировки основных систем органов в среде с низким содержанием кислорода [146].
Сообщалось о незначительном улучшении эмбриональной жизнеспособности в преимплантационном периоде при низких концентрациях кислорода у пациентов, перенесших ЭКО и ИКСИ. Более низкие концентрации кислорода в культуре эмбрионов свиней уменьшали содержание H2O2 и приводили к уменьшению фрагментации ДНК, что, таким образом, улучшало способность к развитию качественныхэмбрионов [269].
На сегодняшний день доказано, что при низких (2-5%) концентрациях кислорода наблюдается ускоренное развитие эмбрионов [269].АФК могут генерироваться эндогенно или экзогенно, но в любом случаеони оказывают влияние на ооцит и эмбрион. Культуральные среды ЭКО могутбыть экзогенным источником АФК, влияющим на ооциты и преимплантационныйэмбрион.
Harvey et al. было высказано предположение, что окислительновосстановительные реакции влияют на активацию ооцитов, опосредованнуюсперматозоидами, активации эмбрионального генома и выходу эмбриона из zonapellucida [198]. Более высокий уровень АФК в первый день эмбрионального развития в культуральных средах был связан с задержкой эмбрионального развития,высокой фрагментацией и развитием морфологически аномальных бластоцист.Более низкие уровни АФК были связаны с более высокими показателями оплодотворения, что указывает на физиологическую значимость низких уровней АФК вкультуральной среде.В исследовании Nishihara et al. было показано снижение в фолликулярнойжидкости уровня глутотиона и повышение маркера повреждения ДНК 8-OHdGпри сниженных показателях оплодотворения и низком качестве эмбрионов [284].Исследование Jana et al.
продемонстрировало, значительное снижение общей антиоксидантной емкости (ОАЕ) в фолликулярной жидкости у пациенток с ооцитами плохого качества и с низким уровнем оплодотворения [211]. О положительнойкорреляции ОАЕ в фолликулярной жидкости с качеством эмбрионов сообщаетсяи в исследованиях Pasqualotto et al. [295]. ОАЕ является суммарным показателемактивности как гидрофильных антиоксидантов, включая витамин C и глутатион,198так и гидрофобных антиоксидантов, таких как витамин E. Исследования Шестаковой М.А. и др. показали, что для успешного развития эмбриона необходим оптимальный уровень антиоксидантной защиты в фолликулярной жидкости: в ихисследованиях было показано, что как окислительный, так и антиоксидантныйстресс в фолликулярной жидкости приводит к снижению качества эмбрионов[100].Результаты литературы о прогностической способности показателей окислительного стресса фолликулярной жидкости в отношении наступления беременности крайне противоречивы.
Pasqualotto et al. продемонстрировали, что у пациенток с неэффективной попыткой ЭКО отмечались значительно более низкиеуровни ПОЛ и ОАЕ по сравнению с женщинами, у кого беременность наступила[296]. По данным Singh et al. повышенные концентрации АФК, оксида азота,ПОЛ, кадмия и свинца наблюдались у женщин в отсутствии беременности в сравнении с беременными пациентками [323].
Напротив, работы dа Broi et al. выявилиболее высокие уровни ОАЕ в фолликулярной жидкости женщин, которые несмогли забеременеть, предполагая, что окислительный стресс в этой микросредесвязан с худшими исходами ИКСИ [139]. В исследовании Nishihara et al. не быловыявлено корреляции антиоксидантного статуса и маркеров окислительногостресса между беременными и небеременными группами [284]. Разноречивыелитературные данные в отношении показателей свободно-радикального гомеостаза в фолликулярной жидкости у беременных и небеременных пациенток могутбыть связаны как с различными причинами бесплодия в когорте обследованных,так и с использованием различных схем стимуляции суперовуляции.На сегодняшний день основными протоколами ЭКО являются: «длинный»протокол с а-ГнРГ, «супердлинный» протокол с а-ГнРГ, протокол с ант-ГнРГ иЭКО в естественном цикле.
Выбор определенного протокола зависит от возрастапациентки, гормонального статуса, количества антральных фолликулов, результата предыдущих попыток ЭКО [39]. Согласно клиническим рекомендациям 2019года отсутствуют доказательства в различии эффективности протоколов с а-ГнРГи ант-ГнРГ в циклах ВРТ у пациенток с эндометриозом (уровень доказательности1991 А) [34]. Некоторым преимуществом могут обладать «супердлинные» протоколыс а-ГнРГ у пациенток с инфильтративными формами эндометриоза (уровень доказательности 1В) [191].В последние годы увеличивается количество работ, изучающий уровеньокислительного стресса при различных схемах ЭКО.
Известно, что оксидативныйстресс может развиваться под действием экзогенной гормональной стимуляции.При этом с увеличением дозы гонадотропинов наблюдается нарастание индексаокислительного стресса в фолликулярной жидкости [116]. Tulic et al. обнаружилиразницу в концентрации маркеров окислительного стресса до и после стимуляциияичников, подчеркивая более высокую эффективность ЭКО без окислительногостресса после гормональной стимуляции [350].
Нарушение механизмов антиоксидантной защиты из-за избыточной продукции свободных радикалов в фолликулахили недостаточного количества эндогенных антиоксидантов может привести кснижению общей антиоксидантной способности, что может обуславливать низкоекачество ооцитов [247].С другой стороны, применение длинных протоколов с а-ГнРГ также сопряжено со сниженной ОАЕ фолликулярной жидкости [116, 152, 326]. Mathyk и соавт. было показано, что общая антиоксидантная активность фолликулярной жидкости значительно выше у пациенток, которые вступили в протокол с а-ГнРГ, посравнению с теми, кто использовал протокол ЭКО с ант-ГнРГ [116].
При этом качество ооцитов и частота наступления беременности в обеих группах не различались, несмотря на более короткий срок стимуляции пациенток во втором случае.Авторы считают, что при использовании больших доз гонадотропинов можетвозникать оксидативный стресс. Уровень глутатионпероксидазы и количество полученных ооцитов были значительно выше у пациенток, вступивших в протокол са-ГнРГ, что может быть связано со стимулирующим действием гонадотропиновна восстановленную форму глутатиона, который также обладает антиоксидантными свойствами и присутствует в клетках гранулезы на различных стадиях фолликулогенеза [345].
Напротив, в исследовании Celik et al. было показано, чтосредние концентрации глутатионпероксидазы и глутатиона не различались в фол-200ликулярной жидкости пациенток, которые вступили в протокол с а-ГнРГ, посравнению c циклами с ант-ГнРГ [152]. Авторы это объясняют, тем, что гонадотропины оказывают стимулирующее действие на систему глутатиона, которыйприсутствует в клетках гранулезы на различных стадиях фолликулогенеза. Вгруппе с а-ГнРГ общее количество полученных фолликулов было значительновыше, также, как и зрелых ооцитов. Следовательно, средняя концентрация антиоксиданта может быть повышена на разных стадиях развития фолликула.В последнее время появилось все больше публикаций о проникновении анестетиков в фолликулярную жидкость яичника и их пагубном влиянии на развитие будущего эмбриона.
В связи с этим существует необходимость сокращениядлительности фолликулярной пункции, с целью минимизировать количество анестетика, попавшего в фолликулярную жидкость. В исследовании Abou-Setta et al.было показано, что концентрация пропофола в сыворотке крови была значительновыше, чем в фолликулярной жидкости, а колебания его уровня в сыворотке невлияет на проникновение пропофола в фолликулярную жидкость [108]. На основеэтого предполагается, что стенка фолликула или сама ткань яичника представляетсвоеобразный барьер для уравновешивания уровня пропофола между сывороткойи фолликулярной жидкостью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
