Диссертация (1174225), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Доказано,что перед процедурой ЭКО удаление эндометриоидных кист меньше 3 см неувеличивает эффективность попытки ЭКО [173], однако вопрос о возможностисамопроизвольного наступления беременности после удаления эндометриодныхкист остается открытым. Согласно отеченственным клиническим рекомендациямудаление эндометриодных кист у пациенток с бесплодием показано при размерекист более 3 см, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающимфолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимогокисты на процесс овуляции и оплодотворения [103].В предыдущих главах диссертации показано негативное влияние длительносуществующих эндометриодных кист на функциональную активность тканияичника.
Мы предполагаем, что у молодых пациенток бережное вылущиваниеэндометриодных кист с точечным гемостазом оставшейся ткани яичника,максимальная элиминация всех очагов эндометриоза, восстанавливает свободнорадикальный гомеостаз в малом тазу, уменьшает действие провоспалительныхцитокинов и факторов роста, снижает роль аутоимунных нарушений, чтоспособствуетопределяющимсамопроизвольномуфакторомнаступлениювосстановлениябеременности.естественнойБезусловнофертильностиупациенток с НГЭ является своевременность и полноценность хирургическоголечения.У 28 % пациенток, у которых беременность не наступила, была проведенаПП, что достоверно меньше по сравнению с количеством пациенток снаступившей беременностью после получения ПП (p<0,05).
Значимые различиямежду пациенток с наступлением и отсутствием беременности были получены и в168компонентах ПП. У наблюдаемых, у которых беременность не наступила, чащеназначался диеногест и реже применялись НМГ.При сравнении параметров овариального резерва, измеренных через 6 месяцев после операции, были выявлены значимые различия уровня ФСГ, ингибинаВ и АМГ у пациенток с наступлением и отсутствием беременности (Табл. 4.4).Табл. 4.4. Параметры овариального резерва и наступление беременностиНаступлениеОтсутствиеПараметры овариального резерваP*беременности беременностиУровень ФСГ, МЕ/мл (М±SD)8,7±1,910,5±2,9p<0,001Уровень АМГ, нг/мл (М±SD)1,48±0,431,13±0,62p<0,001Уровень ингибина В, пг/млp<0,00141,9±7,631,5±15,9(М±SD)М±SD- среднее ± стандартное отклонение- согласно t-критерию Стьюдента (в связи с доказанной нормальностью распределения)*Уровень ФСГ был достоверно (t=4,2, р<0,001) повышен у пациенток с отсутствием беременности (10,5±2,9 МЕ/мл) по сравнению с теми, у кого беременность наступила (8,7±1,9 МЕ/мл) (Рис.
4.6).Значимые различия также былинайдены при сравнении уровня ингибина В у пациенток с наступлением (41,9±7,6пг/мл) и отсутствием (31,5±15,9) беременности (t=4,7, р<0,001). При этом у всехзабеременевших пациенток уровень ингибина В был в пределах нормативныхзначений (более 10 пг/мл), тогда как у 16% пациенток, с неуспешной попыткойестественного зачатия уровень ингибина В был снижен. Схожие данные полученыи по уровню АМГ между двумя сравниваемыми подгруппами пациенток: принаступлении беременности он был равен в среднем 1,48±0,43 нг/мл, в отсутствиибеременности был достоверно (t=3,8, р<0,001) ниже и составил 1,13±0,62 нг/мл(Рис. 4.6).
Значимые различия также были найдены при сравнении уровня ингибина В у пациенток с наступлением (41,9±7,6 пг/мл) и отсутствием (31,5±15,9) беременности (t=4,7, р<0,001).2090188016141210862,52,070г/Уровень АМ Г, м млг/Уровень ингибин В, п млУровень ФС Г, МЕ/мл16960504030201,51,00,5100,004НаступлениебеременностиОтстутствиебеременностиНаступлениебеременностиОтстутствиебеременностиНаступлениебеременностиОтстутствиебеременностиРис.
4.6. Уровень ФСГ, ингибина В и АМГ у пациенток с наступлением и отсутствием беременностиСтатистический анализ выявил сильную отрицательная корреляционнаясвязь между ФСГ и ингибином В (коэффициент корреляции Спирмена равен 0,78); между ФСГ и АМГ (коэффициент корреляции Спирмена равен -0,83) исильную положительную корреляцию между ингибином В и АМГ (коэффициенткорреляции Спирмена равен 0,81) (Рис. 4.7).Рис. 4.7. Корреляционная связь между показателями гормонального обследованияПоказатели овариального резерва, определяемые по данным УЗИ, такжебыли снижены у пациенток с отсутствием беременности (Рис.
4.8). По даннымУЗИ менее 3 фолликулов выявлялось только у пациенток с отсутствием беременности (21,3%), тогда как более 5 фолликулов было отмечено у 78,3% забеременевших пациенток. Связь между количеством антральных фолликулов и наступлением беременности статистически значима (χ2=3,9 р<0,05).170100%80%60%40%20%0%Наступление беременности Отстутствие беременностиболее 5 фолликулов3-5 фолликуловменее 3 фолликуловРис.
4.8. Количество базальных фолликулов и наступление беременностиФолликулометрия проводилась в двух разных циклах, по результатам исследований было выявлено, что доминатный фолликул определялся у 75,0% беременных пациенток и 37,2% пациенток с отсутствием беременности (Рис. 4.9),данные различия также достоверны (χ2=17,6 р<0,001). При этом важно отметить,что у части забеременевших пациенток даже при снижении количества фолликулов обнаруживался доминантный фолликул. При сопоставлении уровня гормонови УЗИ картиной оказалось, что число фолликулов имеет отрицательную корреляцию средней силы с уровнем ФСГ (коэффициент корреляции Спирмена равен 0,63) и положительную корреляцию средней силы с уровнем ингибина В и АМГ(коэффициенты корреляции Спирмена 0,65 и 0,69 соответственно).
При этом число фолликулов и наличие доминантного фолликула имеют между собой сильнуюположительную корреляцию (коэффициент корреляции Спирмена равен 0,73).Полученные данные говорят о том, что при прогнозировании шансов на самопроизвольную беременность наиболее благоприятным является нормальное числофолликулов и обнаружение доминантного фолликула. Однако пониженное числофолликулов в сочетании с наличием доминантного фолликула также являлось хо-171рошим прогностическим признаком и позволяло предположить хорошие шансына самопроизвольную беременность.100%80%60%40%20%0%НаступлениебеременностиОтстутствие беременностинет доминатного фолликулаесть доминантный фолликулРис.
4.9. Количество базальных фолликулов / наличие доминатного фолликула инаступление беременностиПри сопоставлении данных гормонального исследования и УЗИ было выявлено, что у 91% пациенток при нормальном уровне всех трех гормонов был доминантный фолликул. При этом отсутствию доминантного фолликула всегда соответствовало повышение уровня ФСГ выше 12 Ме/мл, снижение уровня ингибинаВ ниже 19 пг/мл и уровня АМГ ниже 0,7 нг/мл. При выявлении по данным УЗИболее 6 фолликулов значения гормонов соответствовали нормативным: ФСГ былниже 9,5 Ме/мл, ингибин В был выше 30,5 пг/мл, уровень АМГ был выше 1,1нг/мл. У тех пациенток, у кого на УЗИ было выявлено менее 3 фолликулов отмечалось стойкое повышение ФСГ выше 12 Ме/мл, снижение уровня ингибина Вниже 9,5 пг/мл, и уровня АМГ ниже 0,5 нг/мл.
При выявлении от 3 до 6 фолликулов уровни гормонов варьировали в пограничных значениях: ФСГ от 10,0 до12,1Ме/мл, ингибина В от 30 до 10 пг/мл, АМГ в диапазоне 0,7-0,9 нг/мл.АМГ секретируется преантральными фолликулами, которые мало чувствительны к концентрации ФСГ [25]. В связи с этим АМГ считается более независимым и надежным маркером ранней активности антрального фолликула, чем инги-172бин B и ФСГ, определяемыми в раннюю фолликулярную фазу цикла. Известно,что ФСГ практически не влияет на экспрессию АМГ на ранней фолликулярнойфазе, тогда как концентрации ингибина B и эстрадиола зависят не только от количества активных клеток гранулезы, находящихся в зрелых фолликулах, но и отстимуляции ФСГ [47,48]. Нами была выявлена отрицательная корреляция междууровнем АМГ и ФСГ.
Но поскольку их уровни были связаны с третьим общимпараметром (количеством антральных фолликулов), их взаимная корреляция, повидимому, является косвенной, а не причинной. Аналогично, корреляция, наблюдаемая между уровнями AMГ и ингибина B, не указывает на прямую взаимосвязьмежду обоими гормонами.Чувствительность1008060АМГингибин ВФСГ40200020406080100100-специфичностьРис. 4.10. Кривые характеристик для ФСГ, ингибина В и АМГМы провели ROC-анализ для определения вероятности наступления самопроизвольной беременности у пациенток с различным уровнем ФСГ, ингибина Ви АМГ (Рис. 4.10). Все три критерия обладают неплохими прогностическими характеристиками в отношении прогнозирования беременности: AUCФСГ=0,68,AUCИНГ=0,74, AUCАМГ=0,66. Однако при детальном анализе было установлено,что отклонения данных параметров являются исключающими наступление беременности, тогда как даже при нормальных концентрациях ФСГ, ингибина В иАМГ у пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу НГЭ, не всегдавозможно наступление самопроизвольной беременности.173Табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
