Диссертация (1174225), страница 29
Текст из файла (страница 29)
Показано, что гепарин напрямую влияет на клетки трофобласта независимо от его антикоагулянтной активности, взаимодействуя сключевыми белками и сигнальными путями. НМГ способствует дифференцировке и инвазии клеток трофобласта, эндотелиальному ангиогенезу, уменьшаетапоптоз в эндометрии, вызванный окислительным стрессом и снижает сосудистоесопротивление [130, 364]. Точные молекулярные механизмы, с помощью которыхгепарин может оказывать свое потенциальное терапевтическое воздействие на репродукцию человека, до конца не изучены.Таким образом, лечение эндометриоза - это лечение хронического состояния в течение репродуктивной жизни, которое требует сбалансированного подхода, основанного на симптомах, ожиданиях пациента и желании беременности.
Хирургическая операция сама по себе не решает всех проблем, связанных сэндометриозом и поэтому существует необходимость в комбинированных вариантах консервативного и хирургического лечения.4.2. Дизайн исследования. Материалы и методы исследованияВисследованиебыловключено154пациенткисэндометриоз-ассоциированным бесплодием, которым было проведено хирургическое лечение сцелью восстановления фертильности. Исследование проводилось в 2 этапа. Дизайн исследования приведен в табл. 4.1.157Табл. 4.1. Дизайн исследованияЭтап работыЗадача исследования1 этапПрогностические критерии наступления беременности при эндометриоз-ассоциированномбесплодииЗначение прегравидарной подготовки у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодиемГруппы исследованийНаступлениебеременностиОтсутствие беременностиКоличество Всегонаблюдений6015494Проведение56154прегравидарнойподготовкиОтсутствие98прегравидарнойподготовкиНа первом этапе были определены прогностические критерии наступления2 этапсамопроизвольной беременности и определены факторы, способные улучшитьрепродуктивный потенциал пациенток с бесплодием, связанным с НГЭ.
В зависимости от факта наступления беременности были сформированы 2 группы пациенток. В первую группу вошли 60 пациенток, у которых наступила беременностьв течение 1 года после операции, во вторую группу были включены 94 пациенткис отсутствием беременности. Таким образом, всего было обследовано 154 пациентки. Критериями исключения пациенток из исследования являлись: возрастстарше 35 лет, сочетанные формы бесплодия, рецидивные формы эндометриоза.Оперативная лапароскопия проводилась по описанной в предыдущей главе схеме.Прогнозирование беременности проводилось на основании анамнестических данных, распространенности эндометриоза, характера и объема выполненного оперативного вмешательства, показателях овариального резерва, оцениваемогопо данным гормонального и ультразвукового исследования, параметрам внутриматочной перфузии.Гормональное исследование включало определение уровней ФСГ, ЛГ, АМГи ингибина В и проводилось через 2-6 месяцев после оперативного лечения на 2-4день менструального цикла у 144 пациенток (у 10 пациенток беременность наступила ранее и в связи и с этим у них исследование этих параметров проведено небыло).158Трансвагинальная эхография, допплеровское сканирование производилось впериод так называемого «окна имплантации» (на 5-8 день после овуляции) нацифровых ультразвуковых аппаратах Siemens Antares и Voluson V8.
Исследованиепроводилось через 2-6 месяцев после проведения лапароскопии. Параметры былиизучены у 144 пациенток (у 10 пациенток беременность наступила ранее, в связи сэтим у них исследование проведено не было). Во время ультразвукового сканирования оценивалось количество антральных фолликулов, наличие доминантногофолликула, определялась структуре и толщина М-эхо, его симметричность и соответствие дню менструального цикла. После эхографического исследованияпроводили цветовое допплеровское картирование.
Нами оценивались интенсивность кровообращения, а также измерялась максимальная систолическая скоростькровотока и рассчитывались уголнезависимые индексы: систоло-диастолическоеотношение, пульсационный индекс, индекс резистентности в маточных, радиальных, базальных и спиральных артериях. В качестве нормативных нами использовались показатели допплерометрии в бассейне маточной артерии у здоровых фертильных женщин, разработанные Савельевой Г.М.
и др. (Табл. 4.2) [75]. Сравнение показателей допплерометрии проводилось с пациентками с ТПБ (n=76) и здоровыми фертильными женщинами 9 (n=40).Табл. 4.2. Показатели допплерометрии в бассейне маточной артерии у здоровыхфертильных женщинМаточныеартерииРадиальныеартерииБазальныеартерииСпиральныеартерииМаксимальная систолическая скорость кровотока (м/с)0,47 ± 0,13 0,08 ± 0,020,07 ± 0,020,05 ± 0,02Систолодиастолическое отношение5,1 ± 2,33,04 ± 0,662,2 ± 0,41,7 ± 0,3Пульсационный индекс1,7 ± 0,51,22 ± 0,290.82 ± 0,080,68 ± 0,06Индекс резистентности0,78 ± 0,06 0,67 ± 0,080,52 ± 0,070,48 ± 0,05159На втором этапе исследования проводилось изучение роли прегравидарнойподготовки (ПП) у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.
В зависимости от наличия или отсутствия ПП было сформировано две группы пациенток: в первую группу вошло 56 обследованных, кому была назначена ПП, вовторую группы были включены 98 пациенток без ПП. Целью ПП было снижениеуровня эстрогенов и нормализация гормонального фона, развитие сосудистой сети эндометрия и миометрия, улучшение кровотока в системе маточной артерии отмагистральных сосудов до конечных артериол, нормализация показателей коагулограммы.
Терапия была комплексной и включала несколько компонентов.1 – у пациенток с распространенным эндометриозом с целью сниженияуровня эстрогенов назначался диеногест 2 мг в сутки в непрерывном режиме, сроктерапии составлял 4-6 месяцев (8 пациенток).2 – всем пациенткам, с целью коррекции недостаточности лютеиновой фазыбыли назначены прогестагены в лютеиновую фазу менструального цикла (микронизированный прогестерон 200 мг в сутки или дидрогестерон 10 мг х 2 раза в сутки). Также прегравидарная терапия была дополнена назначением витаминов: омега 3 по 1 капсуле в сутки, убидекаренон 40 капель в день, фолиевая кислота в суточной дозировке - 400 мг в сутки.
При субклиническом гипотиреозе (у 7 пациенток) назначались препараты L-тироксина или левотироксина натрия (50-75мкг/сут.); при гиперпролактинемии (3 пациентки) использовались бромокриптинили каберголин под контролем уровня пролактина, терапия продолжалась до момента наступления беременности.3 - повторное обследование проводилось через два-три месяца неэффективных попыток зачатия и заключалось в исследовании показателей спермограммымужа, повторной оценке гормонального профиля и показателей овариального резерва, развернутой гемостазиограммы, выполнении УЗИ органов малого таза (втом числе с проведением допплерометрии маточных сосудов).4 - при нарушениях внутриматочной перфузии (наличии «аваскулярных»зон, дефиците кровоснабжения отдельных локусов миометрия, отсутствии визуализации спиральных артерий в эндометрии), а также при повышении свертывае-160мости крови в комплексной вазоактивной терапии назначались НМГ - эноксапарин натрия (0,4 мл однократно в сутки) или надропарин кальция (в разовой дозе0,3 мл в день) в течение 7–10 дней в лютеиновой фазе менструального цикла спрекращением лечения на период менструации.
Терапия продолжалась в течение1-2 менструальных циклов (n=15 пациенток).ПП по вышеизложенной схеме продолжалось до момента зачатия в течение4-6 месяцев, при отсутствии наступления беременности в течение одного года пациенткам была рекомендована консультация репродуктолога. У всех пациентокПП продолжалась и после зачатия, дозировки препаратов подбирались индивидуально.Клиническая характеристика пациенток, включенных в первый этап исследованияСредний возраст пациенток, включенных во второй этап исследования(n=154) составил 31,1±0,5 лет.
Длительность бесплодия на момент проведения лапароскопии была от 1 года до 12 лет (в среднем 3,3±0,3 года). Частота первичногобесплодия составила 69 % (106 пациенток), вторичного – 31 % (48 пациенток).Среди пациенток с вторичным бесплодием у 24 в анамнезе были современные роды, у 37 - искусственный аборт. Интраоперационно НГЭ 1-2 стадии был выявленв 104 наблюдениях, 3-4 стадии – в 50 (согласно классификации американскогообщества фертильности). Во время оперативной лапароскопии коагуляция очаговэндометриоза производилась 101 пациентке, иссечение инфильтративных очаговбыло произведено у 53 пациенток, в том числе ретроцервикального эндометриоза- у 36, вылущивание эндометриодных кист было выполнено в 66 наблюдениях (44- одностороннее, 22 - двустороннее).Клиническая характеристика пациенток, включенных во второй этап исследованияДля определения роли ПП в наступлении беременности было проведеноразделение пациенток на две группы: в первой группе проводилась ПП (n=56), вовторой ПП отсутствовала (n=98).
Средний возраст в обеих группах пациенток был161сопоставим, доля пациенток младше 32 лет была у пациенток с ПП 62,5% и безПП 62,2%. Первичное бесплодие было диагностировано у 69 %, получавших терапию и у 68% без терапии. Длительность бесплодия меньше 3 лет чуть чаще выявлялась у пациенток подгруппы с ПП (46%) по сравнению с подгруппой сравнения (37%), однако различия статистически не значимы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
