Диссертация (1174225), страница 30
Текст из файла (страница 30)
НГЭ I-II стадии был выявлен у 79% обследованных, получавших ПП, и у 69% - без ПП. У остальных пациенток был диагностирован НГЭ III-IV стадии (21% и 31% соответственно). У пациенток, получавших медикаментозную терапию одностороннее поражение яичников эндометриозом было выявлено в 35,7% случаев и двустороннее в 16,1%. Упациенток в отсутствии ПП односторонние кисты яичников во время лапароскопии было диагностировано у 30,6% и двусторонние у 13,3%.
Коагуляция эндометриоидных гетеротопий была дополнена иссечением глубоких очагов эндометриоза, в том числе с прорастанием в серозную оболочку прямой кишки у 32,1%пациенток с ПП и 25,5% без ПП (Табл. 4.3).Табл. 4.3. Клиническая характеристика пациенток, с проведением и без проведения прегравидарной подготовкиПараметрВозраст менее 32 летПервичное бесплодиеДлительностьбесплодияменее 3 летРоды в анамнезеНГЭ 1-2 стадииНГЭ 3-4 стадииОдносторонниеэндометриоидныекистыяичниковДвусторонниеэндометриоидныекистыяичниковКоагуляцияочаговэндометриозаИссечениеочаговэндометриозаПациенткПациентки с ПП%и без ПП%(n = 56)(n= 98)3562,5%6162,2%3969,6%6768,4%рp>0,05p>0,052646,4%3636,7%p>0,05544128,9%78,6%21,4%11683011,2%69,4%30,6%p>0,05p>0,05p>0,052035,7%3030,6%p>0,05916,1%1313,3%p>0,053267,9%7374,5%p>0,051832,1%2525,5%p>0,05162Проведенный статистический анализ не выявил значимых различий в степени распространенности НГЭ, а также в объеме проведенного оперативного лечения между двумя подгруппами пациенток.Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики.
Проверка нормальности распределения осуществлялась согласно критерию Шапиро-Уилка. Для статистически значимого определения достоверности различий в двух независимых выборках рассчитывался t—критерий Стьюдента при нормальном распределении и U-тестМанн-Уитни при распределении, отличном от нормального. Для оценки различийкачественных признаков рассчитывался критерий хи-квадрат. При малых объемахвыборок пациенток вычислялся точный критерий Фишера.
Определение порогового значения количественных данных проводилось с помощью построения ROCкривых. Для определения прогностически значимых критериев вычислялось отношение шансов (ОШ), достоверными принимались значения, если границы 95%ДИ не содержали 1,0. В качестве критического уровня значимости был принятp<0,05 (доверительный интервал 95%). Все вычисления проводились в программеMedCalc.4.3. Факторы, влияющие на восстановление естественной фертильностипослепроведенногохирургическоголеченияэндометриоз-ассоциированного бесплодияНа первом этапе исследования были изучены предикторы наступлениябеременности у 154 пациенток с НГЭ не старше 35 лет. Через год послехирургического лечения беременность наступила у 60 пациенток. Среднийвозраст пациенток с наступившей беременностью составил 30,4±0,4 лет.
Средняядлительность инфертильности была 2,9±0,2 года, из них бесплодие < 3 лет было у48,3% обследованных. Доля пациенток с первичным бесплодием составила 66,7%,с вторичным – 33,3%. При изучении акушерского анамнеза пациенток свторичнымбесплодиемсовременныеродыбылиотмеченыу20,0%,искусственный аборт также у 20,0%. По результатам лапароскопии НГЭ I-II163степени был диагностирован в 66,7% наблюдениях, III-IV степени – в 33,3%. Вовремя лапароскопии всем пациенткам была проведена оценка проходимостиматочных труб и коагуляция очагов эндометриоза.
Операция была дополненаиссечением инфильтративных эндометриоидных очагов у 33,3% пациенток, в томчисле с ретроцервикальной локализацией эндометриоза - у 20,0%, вылущиваниеэндометриодныхкиствыполнялосьу45,0%обследованных(приэтомдвустороннее у 4 пациенток). У всех пациенток были изучены течение и исходбеременности. Неосложненное течение беременности было выявлено у 93,3%беременных, у 6,7% беременных были признаки угрозы прерывания в различныхсроках беременности.
У 58 из 60 пациенток произошли своевременные роды, у 2пациенток беременность прервалась на ранних сроках.У 94 пациенток, включенных в первый этап исследования, беременность ненаступила. Средний возраст этих пациенток был достоверно (p<0,05) выше посравнению с женщинами, у которых беременность наступила, и составил 32,0±0,5лет (Рис. 4.3). Для уточнения порогового значения был проведен ROC-анализ, порезультатам которого было выявлено что у женщин старше 32 лет снижаетсяшанс наступлениябеременности(AUC-0,65).Мыисходновключаливисследование пациенток только моложе 35 лет потому что согласно клиническимрекомендациям 2019 года «Женское бесплодие (современные подходы кдиагностике и лечению)» у женщин позднего репродуктивного возрастацелесообразнее выполнять ЭКО [34].
Даже такое возрастное ограничение нампозволило выявить корреляционную зависимость снижение фертильности упациенток старше 32 лет. Доказано, что способность к зачатию снижается почти в2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с 20-летними женщинамии значительно уменьшается после 35 лет [34]. Также следует учитывать, что приэндометриозе яичников более выражен окислительный стресс, приводящий капоптозу гранулезных клеток по сравнению с пациентками в отсутствииэндометриоза, и клинически при наличии эндометриом яичников у пациентокнаблюдается более низкий базовый уровень АМГ по сравнению с женщинами безэндометриодных кист [274].164100%80%60%40%20%0%Беременность наступилаВозраст < 32 летБеременость не наступилаВозраст >32 летРис. 4.3. Возраст пациенток и наступление беременностиДлительность бесплодия у пациенток с отсутствием беременностисоставила 3,5±0,3 лет, при этом срок инфертильности в течение 3 лет и менеебыли у 31,9% пациенток, что достоверно меньше по сравнению с группойнаступления беременности (48,3%).
Первичное бесплодие было выявлено у70,2%, вторичное бесплодие - у 29,8% обследованных. Анализ акушерскогоанамнеза установил, что роды были у 12,8% пациенток, аборты – у 26,6%. Т.е.доля пациенток с первичным и вторичным бесплодием у пациенток снаступлением и отсутствием беременности была сопоставимой. АналогичныеданныеполученывретроспективномисследованииХ.Zhangetal.:продолжительность бесплодия менее 3 лет наблюдалась у 72,38% пациентов иболее 3 лет у 27,62% пациентов, около 48,95% женщин имели первичноебесплодие, а 51,05% -вторичное [373].
В недавнем исследовании N. Negi et al.продолжительность бесплодия менее 3 лет была выявлена у 14,02% женщин сэндометриозоми более 3 лет у 85,98% пациенток, первичным бесплодиемстрадали 82,24%, вторичным – 17,76% [279].По результатам проведенной лапароскопии эндометриоз I-II степенивыявлялся у 68,1% пациенток с ненаступившей беременностью, III-IV степени - у31,9%пациенток(изнихретроцервикальнаялокализацияглубоких165эндометриодных гетеротопий – у 27,7%). То есть наступление беременности независело от стадии заболевания (Рис. 4.4).100%80%60%40%20%0%Беременность наступилаI-II степеньБеременость ненаступилаIII-IV степеньРис.
4.4. Степень распространенности эндометриоза и наступление беременностиДо сих пор не существует единого мнения относительно эффективностихирургическоголеченияразличныхстадийэндометриоза.Согласнококрановскому исследованию оперативная лапароскопия увеличивает шанснаступления беременности по сравнению с диагностической [210]. Somigliana иGarcia-Velasco опубликовали подробный обзор на тему лечения глубокогоэндометриоза у пациентов с бесплодием, по данным которого эффективностьхирургического лечения для преодоления бесплодия у пациенток с тяжелымэндометриозом составляет 40-42% [331]. Но существует и другое мнение,согласно которому женщин с бесплодием, обусловленным НГЭ III-IV стадииследует направлять на ЭКО без предварительного этапа хирургического лечения[148].
Согласно отечественным клиническим рекомендациям по ведениюпациенток с эндометриозом и бесплодием хирургическое лечение показано длялечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия пациенткам до 35 лет сфертильной спермой партнера, кроме того двухэтапное комбинированное166(хирургическое и медикаментозное) лечение заболевания при НГЭ III–IV стадииповышает эффективность программы ЭКО [103].Приходится признать, чтоклассификация американского общества фертильности, которая хорошо отражаетхирургическуюраспространенностьпроцессаиширокоиспользуется,вотношении прогнозирования шанса зачатия не совершенна [106].50%40%30%20%10%0%Беременность наступилаБеременость не наступилаДвусторонние эндометриомыОдносторонние эндометриомыРис. 4.5.
Наличие эндометриодных кист и наступление беременностиОперациявобъеметолькокоагуляцииочаговэндометриозаихромосальпингоскопии была выполнена 66,7% с наступлением и 64,9%пациенткам с отсутствием беременности, у 33,3% забеременевших и у 35,1%незабеременевших пациенток было также проведено иссечение эндометриоидныхочагов, вылущивание эндометриодных кист выполнялось 44,4% с наступлением и40,4% пациенткам с отстутствием беременности.
Значимые различия быливыявлены в количестве пациенток с двусторонними эндометриомами яичников:их удаление было выполнено у 6,7% пациенток с наступившей беременностью и у19,1% незабеременевших пациенток (χ2=4,66, р=0,031) (Рис. 4.5). При анализеразмера удаленных эндометриодных кист было установлено, что удаление167эндометриом более 6 см было проведено 12% пациенток с наступлениембеременности и 25% в отсутствии беременности (χ2=4,38, р=0,037).Сегодня не вызывает сомнений, что хирургическое вмешательство поповоду эндометриоидных кист снижает функциональные способности яичников[54, 109, 173, 236, 339]. Наибольшее снижение овариального резерва происходит встаршем репродуктивном возрасте, при двусторонней цистэктомии, при удалениикист более 3 см, а также при повторных операциях [109, 158, 173, 262].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
