Диссертация (1174225), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Кроме того, хирургическое лечение бесплодия со спаечным процессом более высокой степени требует более агрессивной хирургической тактики и,соответственно, имеет менее благоприятный прогноз [156, 157, 281, 372].При подробном анализе результатов с учетом объема операции, было выявлено, что у пациенток, которым был выполнен только сальпингоовариолизис, общая эффективность лапароскопического лечения составила 44,5% (у 38,9% — беременность наступила самопроизвольно, и 5,6% — после применения ВРТ).
После сальпингостомии беременность наступила самопроизвольно только у 8,3%пациенток, после применения ВРТ у 16,7% (общая частота наступления беременности составила 25,0%) (Рис. 3.7).100%80%60%40%20%0%отсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис. 3.7. Эффективность хирургического лечения ТПБ в зависимости от объемаоперативного вмешательстваСреди пациенток, которым была выполнено одностороннее удаление маточной трубы (при условии сохранности и проходимости контрлатеральной маточной трубы), эффективность лапароскопии составила 38,9%. Сравнение саль-141пингоовариолизиса и сальпингостомии показало, что после сальпингоовариолизиса достоверно чаще наблюдается самопроизвольное наступление беременности,чем после сальпингостомии (38,9% и 8,3% соответственно, φ*эмп = 2,36, p<0,05),что не противоречит литературным данным [281].
Это объясняется исходноменьшей выраженностью повреждения маточной трубы и, следовательно, большей ее функциональностью после проведения сальпингооварилозиса и восстановления проходимости маточной трубы без выполнения сальпингостомии.У пациенток с ТПБ выполнялась двусторонняя тубэктомия при невозможности восстановления проходимости маточных труб. Частота наступления беременности после ЭКО у этих пациенток была в полтора раза выше, чем в среднемпо ЦПСиР за этот же период (42,5% и 27,8% соответственно).
В настоящее времямногочисленные исследования показали, что удаление или окклюзия маточныхтруб, улучшает результаты ЭКО пациенток с гидросальпинксами, что объяснятьсяэлиминацией очага хронической инфекции, поддерживающей воспалительнуюреакцию в малом тазу и в полости матки и препятствующей имплантации [281,361].Частота наступления беременности у пациенток с бесплодием, обусловленным СПКЯ, составила 73,5%: из них у 44,1% — самостоятельно наступившаябеременность и у 29,4% — беременность, наступившая после применения ВРТ.Эффективность хирургического лечения бесплодия, обусловленного СПКЯ, оказалась значительно выше, в сравнении с НГЭ (χ2=5,705, p<0,05) и ТПБ (χ2=6,813,p<0,05).
Это можно объяснить тем, что бесплодие при СПКЯ чаще всего обусловлено только хронической ановуляцией в отличие от НГЭ, механизмы развитиябесплодия связаны с различными факторами, такими как окислительный стресс,нарушения транспортной функции маточных труб, повреждение овариального резерва и снижение имплантационных способностей эндометрия [161].
В настоящеевремя считается, что хирургическое лечение СПКЯ может быть использовано вкачестве терапии второй линии для индукции овуляции при хронической ановуляции у пациенток с кломифен-резистентными яичниками и при сочетанных формах бесплодия [161]. Оперативное лечение СПКЯ позволяет восстановить овуля-142цию у пациенток, и в отсутствии других органических препятствий для наступления беременности у этих пациенток была выявлена высокая эффективность хирургического лечения.При сравнении различных хирургических подходов в лечении СПКЯ быловыявлено, что после каутеризации яичников общая эффективность лечения составила 72,0%, из которых самостоятельно беременность наступила в 48,0% и в результате применения ВРТ — в 24,0%.
При дриллинге общая эффективность составила 77,7%, из которых 44,4% — самопроизвольно, 33,3% — в результатеприменения ВРТ (Рис. 3.8). При сравнении эффективности каутеризации и дриллинга яичников с целью восстановления овуляции были получены сопоставимыерезультаты. При каутеризации яичников имеется сочетание эффектов «декортикации» и «демедулляции», что в совокупности приводит к большей степени нормализации гормонального статуса пациентки. Тогда как дриллинг обеспечиваеттолько временное снижение синтеза эстрогенов вследствие деструкции частимелких фолликулярных кист.
В связи с этим дриллинг яичников выполняется вкачестве профилактики синдрома гиперстимуляции яичников, а не с целью восстановления естественной фертильности [102].100%80%60%40%20%0%каутеризациядриллингвсегоотсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис. 3.8. Эффективность оперативного вмешательства при СПКЯ, в зависимости от объема оперативного вмешательства143Таким образом, наибольшая частота наступления беременности была у пациенток с СПКЯ (73,5%), у пациенток с НГЭ она составила 43,1%, при ТПБ –36,8%.3.4. Системный и локальный антиоксидантный профиль и наступлениебеременностиНа следующем этапе было сопоставлена эффективность хирургического лечения бесплодия и исходных показателей антиоксидантной активности в плазмекрови и перитонеальной жидкости. Значения показателей свободно-радикальногогомеостаза приведены в разделе 2.3.
диссертации. Из 33 пациенток, включенных вэтот этап исследования, беременность наступила у 18 (54%), из них у 8 послеприменения ВРТ.Нами были использованы референтные значения антиоксидантной активности плазмы крови, установленные Е.В. Проскурниной: для SПЛАЗМА =195-405 х103 имп/с, для ΔIПЛАЗМА = 1,5-2,2 х 103 имп/с [69]. Оказалось, что в нашем исследовании не было пациенток с уровнем SПЛАЗМА менее 195 х 103 имп/с, т.е.
ни у однойпациентки мы не наблюдали дефицита антиоксидантной защиты, обусловленноймочевой кислотой. У 13 пациенток мы, напротив, наблюдали антиоксидантнуюизбыточность. Частота наступления беременности была несколько выше (χ 2=2,9,р=0,02) у пациенток с исходной антиоксидантной избыточностью (76,9%) посравнению с нормальным уровнем антиоксидантной защиты (40,0%). По показателю ΔIПЛАЗМА, характеризующему антиоксидантную активность альбумина, аименно доступность для окисления его тиоловой группы, оказалось, что окислительный стресс наблюдался у 19 из 33 пациенток, а антиоксидантная избыточность у 7 обследованных.
При сопоставлении исходного уровня антиоксидантнойактивности альбумина и частоты наступления беременности были выявлены достоверные различия (χ2=10,9, р=0,02). Причем наибольший процент наступлениябеременности наблюдался при антиоксидантной избыточности – 57,1%. У пациенток с исходным окислительным стрессом беременность насупила в 69,4%144наблюдений. При нормальных значениях ΔIПЛАЗМА, напротив, частота наступлениябеременности была наименьшей и составила – 20,0% (Рис. 3.9, Рис. 3.10).100%100%80%80%60%60%40%40%20%0%20%Менее 405×10³имп/сБолее 405×10³имп/сотсутствие беременностибеременность после ЭКОсамопроизвольная беременностьа0%< 1,5×10³ 1,5-2,2 ×10³ >2,2×10³имп/симп/симп/сотсутствие беременностибеременность после ЭКОсамопроизвольная беременностьбРис.
3.9. Частота наступления беременности в зависимости от антиоксидантной активности плазмы: показатели показателей SПЛАЗМА (а) и ΔIПЛАЗМА (б).В перитонеальной жидкости ранее не были определены референтные значения, но при индивидуальном анализе кривых плазмы крови и перитонеальнойжидкости было рассчитано, что показатель SПЖ в перитонеальной жидкости несколько выше, чем в плазме крови, т.е. для SПЖ =240-450 х 103 имп/с. Напротив,значение ΔIПЖ несколько ниже, чем в плазме крови, что связано с меньшими концентрациями альбумина в перитонеальной жидкости, чем в плазме крови.
Референтные значения для перитонеальной жидкости были определены в следующеминтервале: ΔIПЛАЗМА= 1,0-1,5 х 103 имп/с.Анализ хемилюминограмм показал, что у всех пациенток показатель SПЖпревышал 240 х 103 имп/с. При избытке сильных антиоксидантнов в перитонеальной жидкости (SПЖ более 450 х 103 имп/с), также как и в плазме крови, беременность наступала чаще, чем при нормальном значении SПЖ (76,9% против 40,0%).Количество забеременеших пациенток было выше и при увеличенной антиоксидантной активности альбумина – 66,7%. При оксидативном стрессе по белковомупоказателю частота наступления беременности тоже была высокой и составила14569,2%. При «нормальном» исходном уровне показателя ΔIПЖ, напротив, беременность наступила у наименьшего количества пациенток - у 12,5% (Рис.
3.10 и Рис.3.11). Различия между группами по уровню ΔIПЖ, согласно критерию χ2, были до4433Iхл *10³ имп/сIхл *10³ имп/сстоверными (р=0,05).21005001000Время, с150021001000Время, с2000беременность после ЭКОбеременность после ЭКОотсутствие беременностиотсутствие беременностисамопроизвольная беременностьсамопроизвольная беременностьабРис. 3.10. Хемилюминограммы плазмы крови (а) и перитонеальной жидкости (б)пациенток с наступлением и отсутствием наступления беременности100%100%80%80%60%60%40%40%20%20%0%0%Менее 450×10³Более 450×10³имп/симп/сотсутствие беременностибеременность после ЭКОсамопроизвольная беременностьа< 1,0×10³ 1,0-1,5 ×10³ > 1,5×10³имп/симп/симп/сотсутствие беременностибеременность после ЭКОсамопроизвольная беременностьбРис.
3.11. Частота наступления беременности в зависимости от антиоксидантной активности перитонеальной жидкости: показатели SПЖ (а) и ΔIПЖ (б).146Полученные данные сложно интерпретировать, т.к. в литературе отсутствуют исследования о возможности прогнозирования наступления беременностипо показателям антиоксидантного профиля. Имеются лишь единичные работы,описывающие предсказательную способность показателей окислительного стресса в плазме крови для наступления индуцированной беременности. В нашем исследовании показатели системного и локального окислительного стресса измерялись до оперативного лечения. Логично предположить, что элиминация эндометриодных очагов привела к восстановлению свободно-радикального гомеостаза инаступлению беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
