Диссертация (1174225), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Но существует и другое мнение, согласно которому хирургическое лечение эндометриоза эффективно лишь при I-II стадии эндометриоза, в товремя как эффективность оперативного вмешательства при тяжелых формах эндометриоза ставится под сомнение. Авторы, придерживающиеся данной точкизрения, предлагают направлять женщин с бесплодием, обусловленным НГЭ III-IVстадии на осуществление ЭКО без предварительного этапа хирургического лечения [148].Также, согласно ряду исследований, хирургическое вмешательство поповоду эндометриоидных кист яичника не только не способствует лечению бесплодия, но и снижает функциональные способности яичников, а, следовательно,существенно уменьшает дальнейшие шансы на восстановление фертильности впослеоперационном периоде и на самопроизвольное наступление беременности[173, 219, 310, 316, 341].
Другой проблемой пациенток с тяжелым эндометриозомявляется выраженный спаечный процесс, из-за которого может развиться одноили двусторонний гидросальпинкс. Известно, что воспалительная среда, возникающая в маточной трубе, уменьшает вероятность успеха ЭКО. В настоящее время многочисленные исследования показали, что удаление или окклюзия маточных труб, улучшает результаты ЭКО, и у пациенток с эндометриозом перед проведением ЭКО при наличии гидросальпинксов целесообразно выполнять тубэктомию [281, 361].Литературные данные о необходимости проведения предварительного оперативного лечения эндометриоза перед ЭКО противоречивы.
В исследовании125Vassilopoulou et al. показано, что лапароскопическая элиминация эндометриоидных гетеротопий с разделением спаек у пациенток с эндометриозом легкой степени улучшают результаты ВРТ, в том числе и коэффициент рождаемости [353]. Вто же время, если диаметр эндометриомы превышает 3 см достоверных данных,указывающих на то, что кистэктомия перед ВРТ повышает вероятность наступления беременности, нет [173]. Хотя некоторые репродуктологи утверждают, чтопри размере эндометриодной кисты более 3 см требуется выполнения кистэктомии при подготовке к ВРТ, другие считают, что из-за выраженного снижения овариального резерва от операции следует воздержаться.
Считается, что основнымпоказанием к лечению «бессимптомной» эндометриомы яичника у пациенток перед ЭКО является улучшение доступа для трансвагинальной пункции фолликулов[151, 282, 294]. Согласно руководству ESHRE (2014), если у пациентки уже былооперативное лечение эндометриодной кисты яичников в анамнезе, рекомендуетсятщательно взвешивать возможные показания и противопоказания из-за высокойвероятности значительного снижения функции яичников после повторной операции[173]. В отечественных клинических рекомендациях 2019 года, посвященныхпроблеме ведения пациенток с бесплодием указывается, что удаление эндометриомы повышает шанс на наступление беременности (уровень доказательности2А), в тоже время в руководстве подчеркивается о высоком риске снижения овариального резерва при повторных операциях по поводу эндометриоидных кист(уровень доказательности 1А) [34].При выборе выжидательной тактики в отношении эндометриом возникаетнеобходимость проведения дифференциальной диагностики со злокачественнымиопухолями.
Хотя большинство эндометриом являются доброкачественными образованиями, в последние годы увеличилось количество сообщений о связи междуэндометриозом и эпителиальным раком яичников [252, 257]. В работе Matalliotakis et al. сообщается, что cвязанный с эндометриозом рак яичников был выявлен в 2% случаев. [257]Частота рецидивов эндометриом после хирургического удаления может достигать 50% в течение 5 лет [9]. Причины рецидива эндометриодных кист изуче-126ны не до конца.
Михалевой Л.М. и др. показано, что очаги рецидивирующего эндометриоза яичников образуются из клеток с высоким пролиферативным потенциалом и низким уровнем апоптоза [53]. Использование медикаментозной терапии, эффективно для уменьшения рецидива эндометриомы [9, 190, 356].
Тем неменее, длительное послеоперационное подавление функции яичников не показаноу пациенток с бесплодием, в связи с отсутствием преимуществ в увеличении частоты наступления беременности [143, 310]. У пациенток с распространеннымиформами эндометриоза, в позднем репродуктивном возрасте, при рецидиве заболевания необходимо своевременно применять ВРТ.
Но следует учитывать, чтоприменение ВРТ связано с рядом морально-этических вопросов. Например, иудаизм, римско-католическая церковь и ислам имеют разные взгляды на приемлемость различных форм ВРТ. В некоторых случаях операция может быть единственным приемлемым вариантом преодоления бесплодия у супружеской пары.Хирургические осложнения лапароскопической операции, проведенной поповоду эндометриоза в целом можно считать относительно низкими, исключениесоставляют распространённые формы эндометриоза, лечение которых должнопроводиться мультидисциплинарными хирургами [98, 109, 272, 310]. Опыт хирурга, история болезни, сопутствующие заболевания пациентки, а также степень распространенности эндометриоза- все это факторы, которые определяют рискосложнений [190].Таким образом, на сегодняшний день определены следующие показания коперации у пациенток с бесплодием, обусловленным НГЭ: эндометриоз легкой исредней степени тяжести, улучшение доступа для трансвагинальной пункции ооцитов, удаление гидросальпинксов для улучшения результатов ЭКО, отказ семейной пары от проведения ЭКО по личным, культурным или религиозным причинам [324].3.2.
Дизайн исследования. Материалы и методы исследованияВ исследование было включено 212 пациенток с верифицированной причиной бесплодия, которым было проведено хирургическое лечение с целью восста-127новления фертильности. Исследование проводилось в 2 этапа. Дизайн исследования приведен в Табл. 3.1Табл. 3.1. Дизайн исследованияЭтап работыЗадача исследованияРетроспективный Определение эффективности лечения бесплодияПроспективныйСистемный и локальный антиоксидантныйстатус и наступлениебеременности у пациенток с ПГЭОбъектилигруппы исследованийНаружный генитальный эндометриозТрубноперитонеальноебесплодиеСПКЯПлазма кровиПеритонеальнаяжидкостьКоличество Всегонаблюдений771796636333333В первый этап (ретроспективный) были включены 179 пациенток с НГЭ,ТПБ и СПКЯ. На первом этапе была оценена эффективность лечения бесплодияпо частоте наступления беременности, как в естественном цикле, так и в результате применения ВРТ.
Исход беременности при оценке эффективности лечения неучитывался. Контроль наступления беременности проводились при помощи телефонного анкетирования пациенток. Длительность бесплодия на момент оперативного лечения составляла от 1,5 до 12 лет (в среднем 4,6 + 3,2 года). Все пациенткибыли разделены на четыре группы в зависимости от выявленного генеза бесплодия. В первую группу были объединены пациентки с НГЭ (n=77), во вторую - сТПБ (n=66), в третью — с СПКЯ (n=36).На втором этапе была проанализирована частота наступления беременностиу 33 пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием в зависимости отпоказателей системной и локальной антиоксидантной активности. Уровень антиоксидантной защиты оценивался по методике, приведенной в главе 2. Клиническая характеристика пациенток и полученные результаты антиоксидантной активности в плазме крови и перитонеальной жидкости приведены в разделе 2.3128настоящего исследования.
Контроль наступления беременности проводились припомощи телефонного анкетирования пациенток. Из 36 пациенток, у которых брали образцы перитонеальной жидкости и плазмы крови, у 2 не удалось получитьданные о наступление беременности, 1 пациентка в связи с изменившимися обстоятельствами в течение года не проводила попыток зачатия.Клиническая характеристика пациенток, включенных в первый этап исследования (Табл. 3.2)Средний возраст пациенток с НГЭ (n=77) составил 31,2 ± 2,9 года, из нихпервичное бесплодие было диагностировано у 60 обследованных, вторичное бесплодие — у 17.Табл.
3.2. Клиническая характеристика пациенток с различным генезом бесплодияПараметрСредний возраст, летПервичное бесплодие, n (%)Роды в анамнезе, n (%)Гинекологические заболевания,n (%):сальпингоофоритГПЭпатология шейкиотсутствие заболеванийНаступление беременности, n(%):из них при применении ВРТПациентки сПациентки с Пациентки сСПКЯНГЭ (n = 77) ТПБ (n = 66)(n= 36)31,2 ± 2,932,7 ± 4,229,1 ± 3,960 (77,9%)28 (42,4%)32 (88,9%)6 (7,8%)17 (25,8%)2 (5,6%)24 (31,2%)13 (16,9%)7 (9,1%)27 (35,1%)37 (56,1%)9 (13,6%)8 (12,1%)11 (16,7%)0 (0%)3 (8,3%)5 (13,9%)25 (69,4%)34 (44,1%)24 (31%)26 (37,8%)17 (25,7%)26 (72,2%)16 (44,4%)ГПЭ-гиперпластические процессы эндометрияПри анализе акушерского анамнеза было установлено, что среди пациенток,страдающих эндометриоз-ассоциированным бесплодием у 60 пациенток беременность в анамнезе отсутствовала, у 7 наблюдаемых отмечены роды через естественные родовые пути, либо путем операции кесарева сечения, у 12 пациентокбыли аборты в анамнезе (у 8 – искусственный аборт и у 4 – самопроизвольный).При сборе гинекологического анамнеза было установлено, что как минимум од-129нократно у 24 пациенток группы НГЭ врачом женской консультации устанавливался диагноз обострение хронического сальпингоофорита, основанием для диагностирования данного патологического состояния являлись жалобы на хронические тазовые боли.
Второе место по частоте встречаемости занимали гиперпластические процессы эндометрия (полип и гиперплазия), которые выявлялись у 13пациенток. Фоновые заболевания шейки матки были отмечены в анамнезе 7 пациенток с НГЭ. У оставшихся 27 пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием гинекологический анамнез не был отягощен. Во время проведения лапароскопии распространенность эндометриоза, оцененная по классификации американского общества фертильности (1996г.) соответствовала I–II стадии у 59 пациенток, III–IV стадии – у 18. Во время оперативного вмешательства всем пациенткам была произведена деструкция эндометриодных гетеротопий (биполярная коагуляция и/или иссечение).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
