Диссертация (1174225), страница 24
Текст из файла (страница 24)
У 24 пациенток операция была дополнена вылущиванием одно- или двусторонних эндометриоидных кист различных размеров.Средний возраст пациенток с ТПБ (n=66) составил 32,7 ± 4,2 года. Из нихпервичное бесплодие было выявлено у 28 женщин, вторичное бесплодие - у 38.Беременность в анамнезе отсутствовала у 28 пациенток с ТПБ. Из 38 пациенток,имевших в анамнезе беременность: самопроизвольные или оперативные роды были отмечены у 17 пациенток, внематочная беременность была у 11 пациенток(всем пациенткам была произведена односторонняя тубэктомия), искусственныйаборт по желанию пациентки был произведен в 6 наблюдениях, самопроизвольное прерывание беременности было у 4 обследованных.
У 37 пациенток группыТПБ гинекологический анамнез был отягощен перенесенным острым воспалением придатков, причиной которой была урогенитальная инфекция, у 9 пациентокпроизводились гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием поповоду гиперпластических процессов эндометрия, у 8 пациенток была выявленапатология шейки матки. Отсутствие указаний на перенесенные гинекологическиезаболевания в анамнезе была выявлено у 11 пациенток.
Во время лапароскопии у21 пациентки с ТПБ был выявлен спаечный процесс I–II степени, у 17 пациентокраспространенность спаечного процесса определяясь как III–IV степень. Объем130операции у всех пациенток с ТПБ определялся индивидуально в зависимости отвозраста пациенток, перенесенных ранее оперативных вмешательств, состоянияматочных труб и распространенности спаечного процесса. Целью оперативноговмешательства в этой группе пациенток было восстановление нормальной анатомии органов малого таза и восстановление проходимости маточных труб. Дляэтого на 1 этапе проводился адгезиолизис и сальпингоовариолизис, на 2 этапе пластика фимбриального отдела маточной трубы (при наличии межфимбриальных спаек и сохранении частичной проходимости ампулярного отдела маточнойтрубы) или сальпингонеостомия (при запаянном фимбриальном отделе маточнойтрубы).
При невозможности проведения реконструктивной операции была произведена одностороння или двусторонняя тубэктомия. В связи с вышеизложенным подходом оперативное вмешательство в объеме сальпингоовариолизиса быловыполнено у 18 пациенток, сальпингостомия была произведена у 12 обследованных. Односторонняя тубэктомия с сохранением контрлатеральной трубы выполнялась 18 пациенткам, в 33 наблюдениях была двусторонняя тубэктомия или удаление единственной маточной трубы, что привело к формированию абсолютноготрубного бесплодия. Этим пациенткам было рекомендовано проведение ЭКО и воценке эффективности хирургического лечения бесплодия они не учитывались.Диагноз СПКЯ был установлен у 36 пациенток, на основании наличия двухиз трех роттердамских критериев.
Средний возраст пациенток с СПКЯ (n=36) составил 29,1 ± 3,9 года. У подавляющего числа пациенток в группе с СПКЯ былодиагностировано первичное бесплодие - 32 пациентки и только у 4 — вторичное.Из 4 пациенток с вторичным бесплодием у 2 пациенток в анамнезе были отмечены роды через естественные родовые пути, у 1 обследованной был самопроизвольный аборт и еще у 1 пациентки – искусственный аборт. Из гинекологическихзаболеваний среди обследованных с бесплодием, обусловленным СПКЯ, у 5 пациенток были выявлены фоновые процессы в шейке матки, гиперпластическийпроцесс эндометрия у 3.
Гинекологический анамнез у остальных 25 пациентокэтой группы не был отягощен. В ходе лапароскопии у пациенток СПКЯ монополярным игольчатым электродом выполнялась каутеризация, дриллинг или декор-131тикация яичников. Каутеризация яичников была произведена в 25 наблюдениях,дриллинг яичников в 9, декортикация яичников - у 2 пациенток.Оперативная лапароскопия была произведена всем пациенткам после детального обследования, включавшего в себя выяснение жалоб, сбор соматического, акушерского и гинекологического анамнеза, объективный и гинекологическийосмотр, определение гормонального профиля, выполнение тестов функциональной диагностики, проведение УЗИ органов малого таза, а также выполнение некоторых дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики,в зависимости от предполагаемой у пациентки патологии.Лапароскопия выполнялась при помощи комплекта эндоскопического оборудования и инструментов «KARL STORZ®».
Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом с обязательным мониторинованием уровней сатурации игемодинамических показателей. Пневмоперитонеум накладывался углекислым газом с уровнем внутрибрюшного давления, не превышающим 15 мм рт. ст. Лапароскопия выполнялась из двух или трех дополнительных контрапертур. Для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля и обеспечения доступности органов малого таза для хирургических манипуляций пациентка находилась вположении Тренделенбурга с углом, не превышающим 15°. Оценка проходимостиматочных труб осуществлялась во время лапароскопии при помощи установленной в цервикальный канал маточной канюли Cohen и введения контрастного вещества с одномоментным визуальным контролем. В послеоперационном периодевсем пациенткам выполнялись обезболивание и антибактериальная терапия попоказаниям.Во время лапароскопии у пациенток с эндометриодными кистами яичниковбыла проведена энуклиация кисты в пределах здоровой ткани.
Аквадиссекцияпозволяла облегчить отделения стенки кисты от неизмененной ткани яичника, чтоприводило к уменьшению повреждения овариального резерва вследствие точечной коагуляции мелких кровоточащих сосудов, гемостаз выполнялся с помощьюбиполярной энергии. На Рис. 3.1 представлена МР-томограмма эндометриоднойкисты диаметром 10 см. Было проведено вылущивание эндометриодной кисты с132помощью техники аквадиссекции. У пациентки через 2 месяца после лапароскопии самопроизвольно наступила беременность.абРис. 3.1.
Эндометриоидная киста правого яичника диаметром 10 см (МРтомограмма, Т2-режим): а- сагиттальная проекция, б- фронтальная проекцияПри спаечном процессе в малом тазу одномоментно производился лизисспаек. Поверхностные очаги эндометриоза коагулировались при помощи биполярной коагуляции, при этом для выявления «немых» очагов при малых формахэндометриоза проводилась термопроба браншами биполярных щипцов.
Приналичии инфильтративного поражения тазовой брюшины производилось иссечение очагов эндометриоза с помощью ножниц. При локализации эндометриодныхгетеротопий в проекции мочеточника, проводилась его диссекция на протяжении.При глубоком эндометриозе ретровагинального пространства проводилось иссечение эндометриоидного инфильтрата с мобилизацией прямой кишки, а при прорастании очагов эндометриоза в серозную оболочку прямой кишки производился«шейвинг». На Рис. 3.2 представлена МР-томограмма пациентки с ретроцервикальным эндометризом: отсутствует четкая граница между стенкой прямой кишкии шейкой матки и задней поверхностью матки, отмечается распространение процесса на связочный аппарат матки.133абРис.
3.2. Ретроцервикальный эндометриоз: а - МР-томограмма: сагиттальноесканирование (Т2-режим); б- лапароскопия той же пациенткиСтатистическая обработка данных проводилась с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Проверка нормальности распределения осуществлялась согласно критерию Шапиро-Уилка. Для статистически значимого определения достоверности различий в двух независимых выборках рассчитывался t—критерий Стьюдента при нормальном распределении и U-тестМанн-Уитни при распределении, отличном от нормального. Для оценки различийкачественных признаков рассчитывался критерий хи-квадрат. При малых объемахвыборок пациенток вычислялся точный критерий Фишера.
В качестве критического уровня значимости был принят p<0,05 (доверительный интервал 95%). Всевычисления проводились в программе MedCalc.3.3. Эффективностьхирургическоголеченияэндометриоз-ассоциированного бесплодияОсновным критерием оценки эффективности оперативного лечения пациенток, включенных в первый этап исследования (n=179), служило наступление беременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
