Диссертация (1174225), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В связи с этим альтернативой оральному назначению гестагенов является введение внутриматочной системы, содержащей левоноргестрел и способной уменьшить объем менструальной крови у большого процента пациентов с эндометриозом [149]. Безусловно данная терапия оправдана у пациенток, непланирующих беременность или может назначаться в течение короткого периода в качестве вспомогательного лечения после операции [149]. Селективный модуляторыпрогестероновых рецепторов представляют собой класс лекарственных средств сактивностью антагониста прогестерона.
Структура эндометрия, которая динамически контролируется циркулирующими половыми гормонами, нарушается модуляторами рецепторов прогестерона из-за их свойств антагониста прогестерона.Однако на сегодняшний день FDA запретило использование улипристола ацетатадля лечения миомы (а также эндометриоза) в связи с редкими, но серьезные рис-120ками, такими как гиперплазия эндометрия , рак эндометрия и повреждение печени [133, 205].В последние годы широкое распространение в качестве монотерапии эндометриоза получил препарат диеногест [122]. Диеногест уменьшает секрецию гонадотропинов, что по механизму прямой связи приводит к снижению синтеза эстрадиола и за счет этого предотвращает прогрессирование эндометриоза. Помимогипоэстрогении при продолжительном приеме диеногест вызывает повышениеуровня прогестерона, что приводит к атрофии эндометриальной ткани [231]. Согласно исследованиям последних лет, назначение диеногеста после этапа хирургического лечения является эффективным у пациенток с различной стадией эндометриоза (от поверхностного до инфильтративного).
Так, 64,6% женщин, включенных в исследование, забеременели после лечения и 40% женщин родоразрешены за исследуемый период [67]. Диеногест в дозировке 2 мг в течение 6–9 месяцев эффективен для профилактики рецидивов НГЭ [14]. По данным СамошкинаН.Г. и др. для более эффективного купирования болевого синдрома при эндометриозе возможно сочетанное назначение диеногеста с селективными ингибиторамициклооксигеназы-2 [78].В качестве эффективного способа лечения болей, связанных с эндометриозом, было предложено назначение агонистов гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ) [48], но, несмотря на высокую эффективность, аналоги гонадолиберинаимеют ограниченной применение из-за их выраженного гипоэстрогенного эффекта [144].
Гипоэстрогения проявляется в нестабильности настроения, вазомоторных симптомах, генитальной гипотрофии и остеопении. А-ГнРГ взаимодействуютс рецепторами передней доли гипофиз, после периода десенситизации гипофизстановится невосприимчивым к пульсирующему ритму эндогенных нейротрансмиттеров, что приводит к уменьшению выработки гонадотропных гормонов иуменьшению стероидогенеза в яичниках [356]. В нашей стране рекомендуетсяназначать медикаментозную терапию а-ГнРГ только для лечения болевого синдрома при эндометриозе, но не для лечения бесплодия (уровень доказательности 1А [34].121Достаточно эффективным препаратом в лечении эндометриоза на протяжении долгих лет являлся андрогенный стероидный препарат даназол.
Даназол обладает выраженным антигонадотропным эффектом, который достигается посредством ингибирования высвобождения гонадотропин рилизинг–гормона, а такжеподавления продукции гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) иЛГ, что приводит к угнетению овуляции, в результате происходит выраженноерегрессивное изменения эндометриоидных очагов.
Но даназол признан непригодным для длительной терапии эндометриоза в связи с гиперандрогенными побочными эффектами, такими как себорея, гипертрихоз, увеличение веса и отрицательный эффект увеличения концентрации липопротеинов низкой плотности всыворотке [214].Недавно проведены клинические исследования нового перорального антагониста гонадотропин рилизинг-гормона (ант-ГнРГ) – элаголикса.
III фаза клинических испытаний сообщила о небольшом количестве незначительных побочныхэффектов (приливы и умеренное уменьшение минеральной плотности костей) нафоне приема препарата. При использовании элаголикса в течение 12 месяцевнаблюдается выраженное купирование болевого синдрома и остановка прогрессирования заболевания [336, 343]. 24 июля 2018 года FDA одобрило элаголиксдля лечения умеренной и сильной боли, связанной с эндометриозом.Ресвератрол, природный препарат, полученный из виноградного вина, вызывает апоптоз в стромальных клетках эндометрия посредством подавления экспрессии сурвивина.
Пока проводятся исследования на животных, но предварительные результаты обнадеживают [338].Длительность гормональной терапии устанавливается индивидуально. Индивидуальный подход к назначению терапии, обусловлен и гетерогенностью НГЭ,отсутствием типичной картины экспрессии для каждого из генов данного заболевания и эффект от лечения будет зависеть в первую очередь от наличия терапевтической мишени [99]. У пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием,должны назначаться кратковременные курсы в послеоперационном периоде и перед проведением ЭКО [110, 310, 341].122Целью хирургического лечения эндометриоза является удаление всех обнаруживаемых в ходе операции очагов эндометриоза, также в восстановлении анатомии малого таза. В настоящее время «золотым стандартом» хирургического лечения эндометриоза является проведение лапароскопии.
Подход «смотри и лечи»дает возможность подтвердить эндометриоз и элиминировать патологическиеочаги во время одной анестезии. В идеале одна «идеальная» операция должнапроводиться в соответствующих хирургических условиях с опытной хирургической бригадой [324]. Согласно клиническим рекомендациям 2013 года единственным методом лечения эндометриоза является хирургическая элиминация всехочагов эндометриоза [103].Показания для операции по поводу хронической тазовой боли, связанной сэндометриозом, должны быть строго определены и основываться на жалобах пациентки, характерных особенностях болевого синдрома при эндометриозе, результатах оценки лабораторных и инструментальных методов обследования. Хроническая боль может быть вызвана множествами причин помимо эндометриоза [319]. Операция по поводу эндометриоза, единственным проявлениемкоторого, являются хронические боли, должна выполняться только тогда, когдаисключены остальные причины болей, и терапевтическая польза операции перевешивает риски операции.
Основными показаниями для оперативного леченияхронической тазовой боли, вызванной эндометриозом, являются отказ от долгосрочной гормональной терапии, побочные эффекты при ее применении или противопоказания к медикаментозной терапии [324].В настоящее время очень трудно определить преимущество хирургическоголечения для купирования хронической тазовой боли в сравнении с иными методами терапии из-за ограниченного числа рандомизированных контролируемых иразнородности когортных исследований (различная распространенность патологического процесса, различные хирургические техники и методики) [142, 182,210, 219].
Кокрановский обзор 2014 года указывает с уровнем доказанности«среднего качества», что хирургическое лечение умеренного эндометриозауменьшает болевой синдром, однако это исследование ограничено небольшим123количеством сравнений с медикаментозной терапией [210]. Несмотря на купирование болей после операции, существует риск рецидива боли, что может потребовать повторного хирургического вмешательства. Flyckt et al. выяснили, что частота рецидива болей происходит в 20-40%, при этом повторная операция эффективна у 15-20% пациенток [182].Наиболее тяжелой и патологической формой эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз, который может привести к значительномупоражению смежных органов, включая обструкцию мочеполового тракта, почечную недостаточность или кишечную непроходимость [128].
В литературе описывается множество различных хирургических подходов к лечению глубокого инфильтративного эндометриоза [128, 219]. В исследованиях Краснопольского В.И.и др. приводится опыт и преимущества проведения роботассистированных операций у пациенток с распространенными формами эндометриоза [41].Особое внимание в литературе уделяется роли хирургического лечения эндометриоза при бесплодии. В клинических рекомендациях 2019 года «Женскоебесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» лапароскопия показана в качестве заключительного этапа диагностики и лечения всем пациенткам сподозрениям на эндометриоз [34].
Возникновение бесплодия при эндометриозесвязано с хроническим воспалением и провоспалительной биохимической средойв малом тазу, со спаечным процессом в малом тазу, вследствие чего нарушаетсятазовая анатомия и затрудняется продвижение яйцеклеток и эмбрионов по маточной трубе, со снижением овариального резерва, нарушениями имплантационныхсвойств эндометрия [341, 354].Однако до сих пор не существует единого мнения относительно эффективности и целесообразности хирургического лечения эндометриоза. Лапароскопияво многих ситуациях является окончательным методом верификации причиныбесплодия, т.к. согласно отечественным клиническим рекомендациям диагноз эндометриоза может быть установлен только после гистологической верификацииэндометриоза в удаленных патологических участках тканей [34].
Сущность хирургического лечения эндометриоза заключается в максимально полной элимина-124ции очагов эндометриоза в пределах неизмененных тканей при помощи воздействия различных видов энергии: лазерной, электрической, ультразвуковой, плазменной [182, 307, 310, 316]. Коагуляция очагов при малых формах эндометриозане только уменьшает выраженность болевого синдрома, но и увеличивает частотусамопроизвольного наступления беременности по сравнению с пациентками контрольной группы, которым была выполнена только диагностическая лапароскопия [165, 341]. Daraï et al. опубликовали подробный обзор на тему лечения глубокого эндометриоза у пациентов с бесплодием, в котором показана эффективностьхирургического лечения для преодоления бесплодия у пациенток с тяжелым эндометриозом [166].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
