Диссертация (1174225), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Дополнительно учитывались данные анамнеза, состояние овариального резерва яичников, степень выраженности заболевания, выявленная при лапа-134роскопии сопутствующая патология, наступление беременности без примененияВРТ.При анализе эффективности хирургического лечения в зависимости отналичия беременностей в анамнезе было установлено, что частота наступлениябеременности у пациенток с первичным и вторичным бесплодием различалась незначительно (Рис.
3.3). Беременность наступила самопроизвольно у 23,0% пациенток с первичным бесплодием, в результате применения ВРТ у 28,8%, лечениеоказалось неэффективным у 48,2% пациенток. С вторичным бесплодием ванамнезе самопроизвольное наступление беременности было выявлено у 17,5%, врезультате применения ВРТ — у 24,6%, отсутствие беременности — у 57,9% пациенток.100%80%60%40%20%0%первичноебесплодиевторичноебесплодиеобщаяэффективностьотсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис. 3.3.
Верифицированные причины первичного и вторичного бесплодияАнализ эффективности оперативного лечения в зависимости от генеза бесплодия выявил следующие закономерности (Рис. 3.4): частота наступления беременности составила у пациенток с НГЭ 43,1% (из них самопроизвольное наступление у 30,6%), при ТПБ – 36,8% (из них самопроизвольно у 26,3%), при СПКЯ –73,5% (из них самопроизвольно у 44,1%).135100%80%60%40%20%0%наружныйтрубноСПКЯгенитальныйперитонеальноеэндометриозбеслодиеотсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис.
3.4. Исходы оперативного вмешательства, в зависимости от генеза бесплодияЭффективность хирургического лечения пациенток с НГЭ представлена наРис. 3.5. У пациенток с НГЭ I–II степени частота наступления беременности после лапароскопии составила 43,4%. Беременность наступила самопроизвольно у31,7% пациентки и в результате применения ВРТ — у 11,7% пациенток. При III–IV степени распространенности эндометриоза эффективность лечения бесплодиясоставила 39,0%, из которых собственно на хирургическую эффективность приходятся 22,0% (самопроизвольное наступление беременности) и 17,0% — на беременность, наступившую после применения ВРТ.
Об увеличении частотынаступления беременности с 4,7% до 30,7% после хирургического лечения малыхформ эндометриоза сообщается и в обзоре Tanbo T. et al. [341]. При умеренном /тяжелом эндометриозе целью операции является восстановление нормальной анатомии таза и вылущивание крупных эндометриодных кист. В исследовании Daraiet al. сообщается о сходной c нашими данными частоте наступления беременности у женщин с бесплодием, связанным с распространенным эндометриозом после хирургического лечения: 26,5% - спонтанных беременностей и 27,4% - после136применения ВРТ [166]. По данным Дубинской Е.Д и др. частота наступления беременности в течение года после операции варьирует от 25% до 60% в зависимости от параметров овариального резерва и локализации эндометриодной кисты[31].100%80%60%40%20%0%I–II стадияIII–IV стадиявсегоотсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис.
3.5. Эффективность оперативного лечения наружного генитального эндометриоза, в зависимости от степени распространенностиВ нашем исследовании была выявлена сходная частота наступления беременности при различной степени выраженности НГЭ. Мы предполагаем, что эффективность лечения НГЭ во многом зависит от адекватности проведенного хирургического этапа лечения и послеоперационного ведения пациенток.
Причиныбесплодия при НГЭ многогранны. Известно, что при эндометриозе нарушаетсянормальное взаиморасположение тазовых органов вследствие чего затрудняетсявыход яйцеклетки при овуляции, а также возникает механическое препятствиепродвижения яйцеклетки и эмбриона по маточным трубам [310, 341]. Часто спаечный процесс в малом тазу, развившийся вследствие НГЭ, а также болевой синдром, связанный с активацией накануне и во время менструации имплантов эктопического эндометрия, приписывается обострению хронического аднексита. Очевидна недооценка наружного генитального эндометриоза как основной причиныбесплодия у пациенток без отягощенного акушерского анамнеза, о чем подробнобыло рассмотрено в соответствующем разделе. У 52% пациенток с указанием на137наличие хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ)во время лапароскопии признаков ранее перенесенной ИППП обнаружено не было.
Эти данные свидетельствуют о гипердиагностики ТПБ и ВЗОМТ, когда хроническая тазовая боль рассматривается как проявление «воспаления придатков»,хотя при детальном опросе пациенток выясняются характерные для эндометриозаособенности болевого синдрома. Известно, что даже малые формы эндометриоза,когда значительных патологических изменений не выявляется, могут приводить кбесплодию. Важное значение в развитии эндометриоз-ассоциированного бесплодия имеет изменение локального редокс-статуса в перитонеальной жидкости, очем подробном было изложено в предыдущей главе диссертации.Другой причиной бесплодия при НГЭ является снижение овариального резерва на фоне эндометриодных кист: показано, что женщины с эндометриомамиимеют более низкий базовый уровень АМГ по сравнению с женщинами без кист[274].
Повреждение ткани яичника, прилежащей к эндометриодной кисте, происходит за счет свободно-радикальных процессов в эндометриоме, которые намибыли рассмотрены в соответствующей главе. Наибольшее снижение овариального резерва происходит в старшем репродуктивном возрасте, при двустороннейцистэктомии, а также при повторных операциях [158]. Кроме того, в области эндометриоидных эктопий происходят воспалительные и аутоиммунные реакции.Аналогичные процессы происходят и в нормально расположенной ткани эндометрия, что приводит к нарушению процессов имплантации [138] . Более подробно причины, определяющие эффективность хирургическое лечения НГЭ будутизложены в главе 4 диссертации.У пациенток с ТПБ общая эффективность хирургического лечения бесплодия составила 36,8%, беременность наступила в естественном цикле у 26,3%, спомощью ВРТ — у 10,5%.
Сходные данные указываются и в мета-анализе Chu J.et al.: частота клинической самопроизвольной беременности через 12 месяцев после проведения сальпинготомии составила 21,2% [156].В группе пациенток с ТПБ частота вторичного бесплодия была достоверновыше по сравнению с пациентками с НГЭ (57,6% против 22,1%, 2 = 18,9,138р<0,001). При этом у пациенток с ТПБ несколько больше доля искусственныхабортов, чем у пациенток с НГЭ (соответственно 9% и 5%).
По литературнымданным неосложненный искусственный аборт сам по себе не ассоциирован с развитием бесплодия [184]. Тем не менее, после аборта возможна активация хронического процесса, что может привести к формированию спаечного процесса, также кюретаж сопровождается морфо-функциональными изменениями в эндометрии: лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией стромы с примесью сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, фибробластической трансформацией клеток стромы, очаговым фиброзом стромы и склеротическими изменениями стенокспиральных артерий [90]. Роды в анамнезе имели 25,8% пациенток со вторичнымбесплодием трубного происхождения, что достоверно выше, чем при эндометриоз-ассоциированном вторичном бесплодии (7,8%, 2= 8,5 р=0,004).
Кроме того,10 из 17 пациенток с родами в анамнезе были родоразрешены путем операции кесарева сечения, что, по-видимому, в последующем привело к формированию спаечного процесса и трубно-перитонеального бесплодия. Известно, что помимоИППП, образование спаек в малом тазу может быть вызвано также и предшествующими операциями, в особенности — лапаротомным доступом, в том числеи оперативным родоразрешением путем кесарева сечения. По разным данным, частота послеоперационного спаечного процесса варьирует до 80% [167, 206, 217].При анализе эффективности хирургического лечения ТПБ в зависимости отраспространённости спаечного процесса (Рис.
3.6) было установлено, при спаечном процессе I-II степени у 38,1% пациенток беременность наступила самопроизвольно, у 4,8% — в результате применения ВРТ (общая эффективность составила43%). При спаечном процессе III-IV степени самопроизвольно беременностьнаступила у 11,8%, в результате ВРТ у 17,6% (общая частота наступления беременности составила 29,4%).
Сравнение частоты самопроизвольного наступлениябеременности у пациенток при спаечном процессе I-II и III-IV степени выявило,что при менее выраженном спаечном процессе эффективность хирургическоголечения оказалась достоверно выше, чем при распространенных и грубых спайках(38,1% и 11,8% соответственно, 2= 4,04, p=0,04).139100%80%60%40%20%0%I–II степеньIII–IV степеньвсегоотсутствие беременностибеременность в результате применения ВРТсамопроизвольная беременностьРис.
3.6. Эффективность лечения трубно-перитонеального бесплодия, в зависимости от степени выраженности спаечного процессаМеханизмы, лежащие в основе патогенеза спаечного процесса, не совсемясны и связаны с множеством факторов. Повреждение брюшины в результатетравмы, инфекции, ишемии сопровождается развитием воспалительной реакции,начинающейся с высвобождения вазоактивных веществ из разрушенных тучныхклеток стромы (гистамин и кинины), которые повышают проницаемость сосудов.Из фибринозного экссудата вследствие активации коагуляции образуются отложения фибрина на раневой поверхности, которые в норме подвергаются резорбции.
В очаг повреждения мигрируют полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги,фибробласты, мезотелиальные клетки, которые пролифирируют и дифференцируются. Всеми этими клетками продуцируются различные медиаторы воспалительного ответа: хемоаттрактанты, цитокины, факторы роста, компоненты системы активации плазминогена, метаболиты арахидоновой кислоты, АФК, регулирующие процесс заживления брюшины и образование спаек. Спаечный процессбольшей степени обусловлен более выраженным и длительно текущим воспалительным процессом в сочетании с наследственной предрасположенностью, в результате чего снижается способность к восстановлению фертильности в результа-140те лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
