Диссертация (1174225), страница 28
Текст из файла (страница 28)
подсчет количества антральных фолликулов считаетсянаиболее информативным исследованием при оценке резерва яичников передпредстоящим ЭКО [177]. Общепринятым критерием сниженного овариальногорезерва по данным УЗИ является визуализация 3-5 антральных фолликулов диаметром 3-10 мм в одной из двух плоскостей при ультразвуковом сканировании[34]. Немаловажным является проведение динамических УЗИ, позволяющих оценить динамику росту фолликулов, выявить наличие доминантного фолликула ижелтое тело.
Все большее распространение получило 3D ультразвуковое сканирование для оценки овариального резерва [85]. Также возрастает роль допплерометрии в оценке овариального резерва: кровоток измеряется в яичниковой и стромальных артериях. Предложено измерение овариального кровотока не только вяичниковой, но и в стромальных артериях.Все авторы сходятся во мнении, что оценка овариального резерва должнаосновываться на совокупности нескольких параметров.
В нашей стране наиболеечасто используются интегральный критерий, разработанный Назаренко Т.А. иКраснопольской К.В. [56]. Он основан на возрасте пациенток, длительности менструального цикла, уровни гормонов и данных УЗИ. Авторы выделяют следующие предикторы низкого овариального резерва: возраст пациентки превышающий35 лет; длительность менструального цикла – 24–26 дней; уровень ФСГ на 2–3-йдень менструального цикла – более 10 МЕ/л; число базальных фолликулов менее10 мм в диаметре на 2–3-й день менструального цикла менее 5 в каждом яичнике;объем яичников – менее 8 см3 [56]. Согласно клиническим рекомендациям по ведению пациенток с бесплодием считается, что уровень АМГ менее 1,2 нг/мл ассо-152циирован со сниженным ответом яичников и низкой вероятностью наступлениябеременности [34].При расчете EFI используется оценка функциональной способности яичника, однако пятибалльное определения степени дисфункции яичника субъективно.Известно, что наличие эндометриодных кист могут влиять на яичниковую ткань:плотность фолликулов вокруг стенки эндометриомы значительно ниже по сравнению с корковым слоем контрлатерального непораженного эндометриозом яичника, а также в сравнении с другими доброкачественными кистами [109].
Изменения овариального резерва при эндометриодном поражении яичников выявляютсяпо данным клинико-лабораторного обследования, а также по ответу яичников вовремя индукции суперовуляции. Мета-анализ Muzzi показал, что пациентки с эндометриомами имеют более низкий базовый уровень АМГ по сравнению с женщинами в отсутствии эндометриодного поражения [274]. Дубинская Е.Д. и др. всвоем исследовании установили, что при размере эндометриом от 3 до 5 см показатели овариального резерва могут быть как сниженными, так и в пределах нормативных значений, а при наличии эндометриом более 5 см вероятность повреждения овариального резерва увеличивается в 3,5 раза [30].
В работе ФилипповойЕ.С. и др. было выявлено, что снижение овариального резерва при наличии эндометриодных кист характерно для пациенток в возрасте старше 30 лет; с оперативными вмешательствами на яичниках в анамнезе; с рецидивом эндометриоиднойкисты; с двусторонним поражение яичников; с III—IV стадией эндометриоза [94].Takashima et al. указывают, что среднее количество антральных фолликулов и количество полученных ооцитов были значительно ниже для яичника, содержащегоэндометриому, чем для контрлатерального интактного яичника [339]. По даннымКузьминой Н.С.
количество фолликулов в яичнике, оперированном по поводу эндометриоза, достоверно ниже, чем в контралатеральном яичнике, а количествояйцеклеток, пунктированных из яичника, оперированного по поводу эндометриоза, меньше, чем яйцеклеток, полученных из интактного яичника, но разница недостигает статистической значимости [44].153Хирургическое вмешательство, вероятно, приводит к дальнейшему снижению резерва яичников у пациенток с эндометриомой, у которых резерв яичниковуже уменьшен за счет эндометриодной кисты как таковой.
Эндометриоидная киста яичника морфологически и структурно отличается от других типов опухолейяичников. Стенка эндометриодной кисты является псевдокапсулой; следовательно, во время вылущивания эндометриодной кисты неизбежно удаляется частьздоровой ткани яичника. В меньшей степени повреждение яичника происходитпри дренировании и коагуляции кисты, однако в связи с высоким риском послетакого вида лечения рецидива эндометриомы более предпочтительным являетсяхирургическое иссечение эндометриодные кисты [316]. По результатам исследования Давыдова А.И. и др.
частота рецидива после проведения аспирационной(склерозирующей) терапии эндометриоидных кист яичников в течение 12 месяцевсоставляет 39% [26]. Соломатина А.А. и др. указывают, что абляционный методлечения эндометриодных кист более предпочтителен у пациенток с эндометриозом яичников малой величины и при бесплодии [88]. Снижение овариального резерва происходит также вследствие электрохирургической коагуляции и воспалительных реакций в ткани яичника после операции [109].
Важное значение имеет илокализация эндометриодных кист: по данным Гаспарова А.С. и др. парапортальная локализация эндометриоидной кисты обуславливает более значимое снижение овариального резерва в сравнении с ее периферической локализацией [22].Немаловажным является и выбор энергии, используемый для диссекциии гемостаза яичника, на сегодняшний день наиболее часто применяются механическая, электрическая, плазменная, звуковая и лазерная энергии [113].
Вопрос овыборе наиболее щадящего метода остановки кровотечения яичника остаётсядискутабельным, но не вызывает сомнения, что бережное вылущивания эндометриоидной кисты и тщательный точечный гемостаз являются определяющими всохранении овариального резерва поврежденного яичника. В ряде работ указывается преимущество аргоно-плазменной коагуляции в сохранении морфофункциональной овариальной ткани у пациенток с эндометриодными кистами яичников[29, 84].
При органосохраняющих операциях на яичниках в ряде ситуаций более154предпочтительным является применение интраовариального лигатурного шва, очем сообщается в исследовании Соломатиной А.А. и др. [86]. В работе ПоповаЭ.Н. и др. приводятся данные об эффективности применения гемостатических губок для сохранения овариального резерва у пациенток, которым проводится хирургическое удаление эндометриом [68].
Кузьминой Н.С. и др. показано, что приприменении гемостатических матриц в меньшей степени происходит снижениеАМГ после цистэктомии по поводу эндометриом[43].На снижение овариального резерва после удаления эндометриодных кистуказывают многие авторы [109, 113, 151, 173, 236, 282, 339]. В обзоре Somiglianaet al.
значительное снижение уровня АМГ после удаления эндометриоидных кистподтверждено в 9 из 11 исследований [330]. С течением времени уровень АМГвосстанавливается, однако скорость и степень восстановления, которые приводятавторы, значительно разнятся [109]. Более выраженное повреждение яичниканаблюдается при удалении эндометриомы диаметром более 4 см [310, 328]. Ещебольшее повреждение овариального резерва происходит при повторных операциях на яичниках: в работе Соломатиной А.А. и др.
было установлено, что пациентки, перенесшие хирургическое лечение по поводу рецидивирующих эндометриоидных образований яичников, имеют более выраженное статистически значимоеразличие по концентрации сывороточного АМГ по сравнению с исходным состоянием, чем пациентки с впервые выявленным эндометриозом [87]. Кроме того,факторами риска снижения овариального резерва после хирургического леченияэндометриомы являются старший репродуктивный возраст и двусторонняяцистэктомия [58, 109, 158].Помимо овариального резерва, важным показателем наступления беременности является имплантационная готовность эндометрия, которая регулируетсямножеством сложных процессов, с участием гормонов, цитокинов, молекул адгезии и других факторов [237].
«Окно имплантации» может нарушаться на фоне эндометриоза из-за неадекватной экспрессии в ткани эндометрия различных молекул [138]. В качестве маркера имплантационной готовности эндометрия определяется экспрессия интегрина ανβ3, которая у здоровых пациенток присутствует во155время «окна имплантации». У некоторых пациенток с эндометриозом описаноснижение экспрессии интегрина ανβ3 в ткани эндометрия, в результате чего может нарушаться прикрепление плодного яйца во время имплантации [237]. Крометого, о нарушении имплантационной способности эндометрия у пациенток с эндометриозом свидетельствует снижение экспрессии биомаркеров имплантации:гликоделина А, остеопонтина, рецептора 3 лизофосфатидной кислоты и HOXA10[138].
Иммуногистохимическое исследование эндометрия, проведенное Бурменской О.В. и соавт. установило помимо снижения основных маркеров рецептивности (интегрина αvβ3, ЛИФ, гликоделина А, НОХА-10), увеличение синтеза ароматазы и дисбаланс экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов встроме эндометрия пациенток с эндометриозом [61].Об имплантационных способностях эндометрия можно судить после проведения допплерометрии маточных сосудов. При допплерометрии кровотока в сосудах матки пациенток с бесплодием выявляются такие патологические изменения, как увеличение резистентности кровотока как в маточных и радиальных, таки в спиральных и базальных сосудах [92].
У пациенток с бесплодием и эндометриодными кистами индекс резистенстности кровотока в маточных артериях значительно повышен по сравнению с показателями кровотока у здоровых пациенток, что подтверждает возможную роль аномалий маточных артерий в эндометриоз–ассоциированном бесплодии [304]. В настоящее время не подвергается сомнению, что плацентация и дальнейшее развитие плодного яйца невозможны безактивного кровоснабжения эндометрия и подлежащего миометрия в зоне имплантации. Доказано, что на основании исследования внутриматочной перфузии возможно прогнозирование наступления беременности у пациенток с различным генезом бесплодия, в том числе и при бесплодии неясного генеза, а также прогнозирование развития ранних и поздних гестационных осложнений [76, 92].
Допплерометрия маточных артерий является важнейшим показателем, позволяющимсвоевременно выявить и скорректировать патологические изменения кровотока врамках прегравидарной подготовки, что в свою очередь будет способствоватьвосстановлению фертильности и улучшению перинатальных исходов [16, 76].156В терапию, направленную на восстановление внутриматочного кровотока,включают комплекс препаратов с вазоактивным эффектом: ангиопротекторы, антиагреганты, корректоры микроциркуляции, антиоксиданты. Особую эффективность в ряде исследований показало назначение в качестве прегравидарной подготовки низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [16, 46, 47]. Нормализуя кровоток вматочных артериях, НМГ способствуют формированию достаточной для имплантации толщины эндометрия, а также оказывают благоприятное влияние на рецептивность эндометрия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
