Диссертация (1174225), страница 32
Текст из файла (страница 32)
4.5. Прогнозирование наступления самопроизвольной беременности поуровню ФСГУровень ФСГ, Чувствит. Специфич. +LR95% ДИ -LRМЕ/мл<=845,0075,531,841,4 - 2,5 0,73<=951,6760,641,311,0 - 1,8 0,80<=1066,6748,941,311,0 - 1,7 0,68<=1193,3344,681,691,3 - 2,1 0,15<=1298,3330,851,421,0 - 1,9 0,054<=12,298,3328,721,381,0 - 1,9 0,058<=12,4100,0026,601,361,0 - 1,9 0,00Из данных представленных в Табл. 4.5 следует, что при95% ДИ0,5 - 1,10,6 - 1,10,5 - 1,00,06 - 0,40,008 - 0,40,008 - 0,4ФСГ более 12МЕ/мл практически невозможно наступление самопроизвольной беременности.Проведенный анализ не позволил установить уровень ФСГ ниже которого свысокой вероятностью возможно наступление беременности.
Снижение уровняАМГ <0,5 нг/мл является надежным предиктором отсутствия самопроизвольнойбеременности, тогда как при АМГ более 2нг/мл шанс наступления беременностизначительно повышен (Табл. 4.6) Прогностические сложности наблюдаются вдиапазоне АМГ 0,9-1,2 нг/мл.Табл. 4.6. Прогнозирование наступления самопроизвольной беременности поуровню АМГУровень АМГ,нг/мл<0,5>0,7>0,8>0,9>1>1,1>1,2>1,5>2>2,1Чувствит.Специфич.+LR 95% ДИ-LR95% ДИ100,0098,3391,6786,6776,6771,6765,0050,006,671,6723,4031,9136,1740,4344,6850,0055,3272,3492,55100,001,311,441,441,451,391,431,451,810,900,000,0520,230,330,520,570,630,691,010,980,007 - 0,40,10 - 0,50,2 - 0,60,3 - 0,90,4 - 0,90,4 - 1,00,5 - 1,00,5 - 2,10,9 - 1,91,1 - 1,91,1 - 1,91,1 - 1,91,1 - 1,81,1 - 1,91,1 - 1,91,4 - 2,40,3 - 2,3174В литературе приводится большое количество исследований о прогностической ценности уровня сывороточного АМГ для определения ответа яичников навведение стимуляторов овуляции и вероятности наступления беременности послеЭКО [134, 202, 216].
Broer et al. отметили, что измерение уровня АМГ являетсяболее предпочтительным, чем ФСГ, при этом уровень АМГ имеет практическитакую же точность в прогнозе наступления беременности после ВРТ, что и числоантральных фолликулов [134]. Назаренко и Краснопольская К.В. считают повышение ФСГ более 10 МЕ/мл критерием снижения овариального резерва и предполагаемого «бедного» ответа яичников в ответ на стимуляцию суперовуляции [56].В клинических рекомендациях 2019 года по ведению пациенток с бесплодиемуказывается, что уровень ФСГ более 12 МЕ/мл ассоциирован с низкой вероятностью наступления беременности, причем у пациенток старше 38 лет уровень ФСГв большей степени отражает показатели овариального резерва [34].
Однако исследования, касающиеся прогнозирования наступления самопроизвольной беременности на основании определения ФСГ, АМГ, ингибина В крайне противоречивы.В исследовании, включавшем женщин старше 30 лет, была выявлена положительная корреляция между сывороточным АМГ и естественным зачатием [333], вто время как в другой работе, не было найдено взаимосвязи между уровнем АМГу пациенток до 30 лет и наступлением беременности [192]. Depmann M. et al. сообщают, что на основании АМГ, ФСГ и числа антральных фолликул не возможнопрогнозировать наступление беременности у женщин с регулярным менструальным циклом в возрасте от 18 до 46 лет [168]. Мы считаем, что на основании изменений показателей ФСГ, ингибина В и АМГ необходимо определять группу пациенток для проведения ВРТ, однако мы согласны с предыдущими исследователями, что их определение должно проводиться не ранее, чем через 3-6 месяцев после операции, что в определенной степени ограничивает использования этих маркеров в качестве предиктора наступления беременности.Нами были оценены показатели толщины эндометрия, а также внутриматочной перфузии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.175У всех пациенток как с наступившей беременностью, так и в ее отсутствиитолщина М-эха была более 8 мм.
По литературным данным толщина эндометрияявляется предиктором наступления как самопроизвольной беременности, так иэффективности программы ЭКО/ИКСИ. Так Багдасарян Л.А. и Корнеева И.Е. всвоем обзоре литературе указывают, что наименьшая частота наступления беременности в программах ВРТ была у пациенток с М-эхо менее 7-8 мм [11]. Троскина И.Ю. указывает, что более информативным для прогнозирования наступления беременности является определение показателей допплерометрии в сосудистом «древе» маточной артерии [92].Нами были изучены показатели внутриматочной перфузии у 144 пациентокс наружным генитальным эндометриозом (Рис. 4.11). Эти показатели были соотнесены с соответствующими параметрами у пациенток с ТПБ (n=76) и здоровымифертильными женщинами (n=40).абРис.
4.11. Внутриматочная перфузия: а – достаточная, б – сниженная. Цветовое допплеровское картирование. Продольное ТВ-сканирование (автор изображений: Бугеренко Е.Ю.).Нами было установлено, что у пациенток с бесплодием (как с НГЭ, так иТПБ) достоверно чаще регистрировались нарушения интенсивности внутриматочной перфузии как на субэндометриальном, так и эндометриальном уровнях(Рис. 4.12). У пациенток с НГЭ в период «окна имплантации» достаточный уровень перфузии в миометрии был выявлен у 134 (93,1%) пациенток, в субэндомет-176рии у 73 (78,5%) пациенток и в эндометрии у 51 (35,4%).
Статистический анализустановил, что достоверные различия наблюдались в числе пациенток, имеющихдостаточный уровень перфузии на эндометриальном уровне, в группе эндометриоз-ассоциированного бесплодия и здоровых фертильных женщин (χ2=17,5,р<0,001).100,0%93,1% 90,7%100,0%78,5% 76,3%72,5%35,4%31,6%МиометрийСубэндометрийНГЭТПБЭндометрийКонтрольРис. 4.12. Интенсивность внутриматочной перфузии у пациенток с НГЭ, ТПБ издоровых фертильных женщин.При анализе частоты гемодинамических нарушений в сосудах различногокалибра, кровоснабжающих матку, было установлено, что уголнезависимые показатели сосудистого сопротивления в маточных и радиальных артериях у большинства пациенток с НГЭ были в пределах нормативных значений, тогда как изменения были зарегистрированы в базальных и спиральных артериях.
Так в маточных артериях повышение индекса резистентности было у 13 (9,0%) пациенток,в радиальных у 23 (16,0%), что достоверно не отличалось в сравнении с пациентками с ТПБ и здоровыми фертильными женщинами. Напротив, в базальных артериях индекс резистентности был повышен у 90 (62,5%) пациенток, что достоверновыше (χ2=40,1, р<0,001), чем у здоровых фертильных женщин. Спиральные артерии визуализировались только у 57 (39,6%) пациенток с НГЭ, при их визуализа-177ции изменения уголнезависимых показателей сосудистого сопротивления имелиместо у 40 (70,1%) больных, т.е.
нарушения гемодинамических показателей быловыявлено у достоверно (χ2=17,2, р<0,001). большего количества пациенток посравнению со здоровыми фертильными женщинами (Рис. 4.13).78,9%70,1%62,5%57,9%27,6%30,3%27,5%16,0%9,0%2,0%Маточные2,0%РадиальныеНГЭТПБ2,0%БазальныеСпиральныеКонтрольРис. 4.13. Гемодинамические нарушения сосудов матки у пациенток с НГЭ, ТПБи фертильных женщинУ пациенток с НГЭ могут быть и признаки внутреннего эндометриоза, известно, что аденомиоз проявляет ангиогенные свойства, в тоже время было показано, что эндометрий пациенток с аденомиозом не обладает большей ангиогеннойактивностью, чем здоровый эндометрий, т.е.
показатели субэндометриального иэндометриального кровотоков у пациенток с бесплодием, по-видимому, не зависят от наличия сопутствующего аденомиоза [317]. Нарушения кровотока на субэндометриальном и эндометриальном уровнях у пациенток с НГЭ могут быть связаны с резистентностью эутопического эндометрия к прогестерону: было продемонстрировано, что существует положительная корреляция между скоростьюкровотока в эндометрии и уровнем эстрадиола, однако при повышении прогестерона такой связи не наблюдалась [367].
При этом дисгормональные нарушения178приводят к неоптимальному ангиогенезу в эндометрии или динамическим изменениям сосудов, такими как вазоконстрикция или уменьшенная вазодилатация[304].Показатели допплерометрии в маточных артериях, в радиальных, базальныхи спиральных артериях мы сопоставили с фактом наступления беременности.Следует отметить, что у части пациенток с недостаточной внутриматочной перфузией и повышенными индексами резистентности проводилась прегравидарнаяподготовка, направленная на улучшение кровоснабжения субэндометриального иэндометриального слоя матки.
Комплекс мер, направленных на адаптацию сосудистой системы матки к беременности, привел к нормализации показателей допплерометрии в концевых ветвях маточной артерии. У таких пациенток прогнозирование наступления беременности проводилось на основании показателей допплеровского картирования на фоне проведения комплекса мер прегравидарнойподготовки. Более подробно о нормализации показателей допплерометрии нафоне прегравидарной терапии будет подробно изложено в следующем разделедиссертации.Нами не было установлено существенных различий в частоте встречаемостинарушений кровотока в маточной артерии у пациенток как с наступившей, так и сненаступившей беременностью: они были выявлены у 8,0% забеременевших пациенток и 9,6% незабеременевших пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
