Диссертация (1174225), страница 35
Текст из файла (страница 35)
наибольшая частота беременностейнаблюдалась через12-13 месяцев после лапароскопии по поводу III-IV стадии эндометриоза [280]. AlKudmani et al. считают, что необходим 6-месячный интервалмежду оперативным лечением по поводу эндометриоза и проведением ЭКО [111].Безусловно, наихудшие результаты ЭКО наблюдаются у пациенток с повторнымиоперациями на яичниках. Согласно руководству ESHRE (2014), если у пациенткиуже было оперативное лечение эндометриодной кисты яичников в анамнезе, рекомендуется тщательно взвешивать возможные показания и противопоказания изза высокой вероятности значительного снижения функции яичников после повторной операции [173].Существенной проблемой является и риск прогрессирования эндометриозаво время стимуляции суперовуляции. В недавнем систематическом обзоре, опубликованном Somigliana et al. были сделаны выводы, что 1) ЭКО не усугубляет болевые симптомы, связанные с эндометриозом (доказательства среднего качества); 2) ЭКО не увеличивает риск рецидива эндометриоза (доказательства среднего качества); 3) ЭКО оказывает незначительное влияние на эндометриомы яичников (доказательства низкого качества), 4) при стимуляции яичников возможнопрогрессирование глубокого инфильтративного эндометриоза (доказательстваочень низкого качества) [329].Снижение частоты имплантации и частоты клинической беременности упациенток с НГЭ могут быть связаны с различными причинами.
Для успешнойимплантации требуются сложные взаимодействия и синхронность процессов,происходящих в эндометрии и развитии эмбриона. Эндометриоз оказывает влияние на качество ооцитов: считается, что ооциты, полученные у пациенток с эндометриозом характеризуются измененной морфологией и более низким количествомитохондрий, по сравнению с женщинами с другими причинами бесплодия [62,93, 313].
Что касается качества эмбрионов, то исследование Boynukalin et al. пока-192зало значительное увеличение длительности ранних морфокинетических событийи клеточных циклов у эмбрионов, полученных у пациенток с эндометриозом посравнению с контрольной группой, тогда как параметры, оцениваемые в болеепоздние сроки развития эмбрионов, были сходными [132]. Назаренко Т.А. и др.указывают, что у молодых пациенток с ранними нарушениями раннего эмбриогенеза, когда не менее чем в 2 попытках лечения не оказалось эмбрионов, пригодных для переноса, эндометриоз яичников выявлялся в 14% наблюдений, авторысчитают, что повторные операции на яичниках являются одним из факторов неудачных попыток ЭКО [55].
В нескольких исследованиях было показано, чтоэутопический эндометрий у женщин с эндометриозом имеет значительные биохимические и ультраструктурные отличия по сравнению со «здоровым» эндометрием, что может быть связано с изменениями в экспрессии генов интегрина α и β,HOXA10 и HОХА11 в лютеиновую фазу в эндометрии женщин с эндометриозом[37, 135, 137, 138, 290]. Кроме того, в эндометрии пациенток с эндометриозом отмечается аномальное образование пиноподий [137].
Поскольку эндометриоз является эстроген-зависимым заболеванием, разумно предположить, что высокий уровень стероидов на фоне стимуляции суперовуляции может в большей степениизменять экспрессию генов в эутопическом эндометрии пациенток с эндометриозом, что будет приводить к снижению рецептивности эндометрия [91]. Чрезмерное гормональное воздействие на эутопический эндометрий у пациенток с эндометриозом может быть нивелировано в протоколах с переносом витрифицированных эмбрионов [377].
В недавних исследования было показано увеличение частоты наступления клинической беременности у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодием при переносе витрифицированных эмбрионов посравнению с нативными циклами [131, 291].В последние годы увеличилось количество работ, посвященных роли АФКи антиоксидантов в развитии и созревании ооцитов [121, 138, 185, 215, 323, 344].В настоящее время предполагается, что АФК участвуют в созревании ооцитов. Ооцит содержится в премордиальном фолликуле, далее происходит созревание фолликулов в первичные, вторичные и антральные и зрелые фоллику-193лы.
Процесс созревания ооцитов требует большого количества АТФ. ГенерацияАТФ митохондриальной цепью в процессе созревания ооцитов неизбежно приводит к образованию АФК. Однако в течение репродуктивной жизни лишь небольшая часть фолликулов, присутствующих при рождении в яичнике, завершает свойпуть овуляцией, в то время как остальные подвергаются атрезии. Известно, чтоатрезия фолликулов вызвана апоптозом клеток гранулезы [255]. Апоптоз являетсяклеточно-специфическим механизмом регресса клеток в антральном фолликулебез развития воспалительного ответа.
Накопленные данные показывают, что вапоптозе клеток гранулезы решающую роль играют АФК, а избыточное образование АФК приводит к атрезии антрального фолликула [185]. АФК также участвуют в потере чувствительности клеток гранулезы к гормонам гонадотропина, чтоприводит к утрате стероидогенеза. Кроме того, АФК могут инициировать апоптозв лютеиновых клетках и ингибировать функцию желтого тела в конце менструального цикла [215]. Важно отметить, что небольшие концентрации АФК необходимы для созревания ооцитов.
Физиологическая концентрация АФК играет важную роль в разрыве фолликула и действует путем модуляции экспрессии генов,которые управляют процессами созревания ооцитов [185, 218]. Клинически былоотмечено, что концентрация АФК в фолликулярной жидкости является решающим фактором успеха ЭКО. В обзоре Kala et al. сообщается о более высокомуровне АФК в фолликулярной жидкости у пациенток с наступившей беременностью по сравнению с отсутствием беременности [215]. Однако большинство исследований ограничиваются изучением влияния АФК на созревание и развитиеооцитов, не сосредотачиваясь на физиологической концентрации АФК, необходимой для нормального развития фолликула.Известно, что избыток АФК приводит к развитию окислительного стресса.Защита клеток от избыточной выработки АФК осуществляется антиоксидантами,которые в высокой концентрации содержатся в фолликулярной жидкости.
ИАФК, и антиоксиданты необходимы для овуляции, и дисбаланс между ними может привести к нарушению процесса созревания ооцитов, а также к повреждениюДНК, цитоскелета или мембраны ооцита [185, 344]. Все антиоксиданты подразде-194ляются на фермантативные и неферментативные, причем ферментативная детоксикация более эффективна [218]. Ферментативные антиоксиданты состоят изСОД, каталазы, глутатионпероксидазы. Фермент супероксиддисмутаза катализируют дисмутацию супероксидного аниона в кислород и пероксид, который поддействие каталазы превращается в кислород и воду. Глутатионпероксидаза превращает пероксиды в воду и спирт.
Неферментативные антиоксиданты состоят изглутатиона, витамина С, таурина, гипотаурина, витамина Е, цинка, селена, бетакаротина и каротина. Важнейшим из неферментативных антиоксидантов являетсяглутатион, который при ассоциации с глутатион-пероксидазой и глутатионредуктазой отвечает за поддержание окислительно-восстановительного состоянияв клетках. Витамин С (аскорбиновая кислота) является известным окислительновосстановительным катализатором, который может уменьшить и нейтрализоватьАФК.
Витамин Е может непосредственно разрушать свободные радикалы, такиекак пероксид и алкоксил (ROO •), образующиеся во время перекисного окислениялипидов.Добавление к средам IVM ферментативных антиоксидантов, таких какСОД, каталаза и тиоредоксин, способствуют развитию ооцитов и эмбрионов умышей, свиньи и крупного рогатого скота [218]. Ряд неферментативных антиоксидантов также защищает ооциты от повреждения АФК во время созревания ооцитов.
Недавние сообщения показали, что в присутствии аланина и циcтеамина всредах IVM улучшалось цитоплазматическое созревание ооцитов и развитие эмбрионов за счет увеличения синтеза глутатиона в экспериментах на свиньях [230,233].Данные фундаментальные исследования явились предпосылкой для изучения роли маркеров окислительного стресса в результатах ЭКО.
Оптимальным илегкодоступным источником изучения биохимических показателей является фолликулярная жидкость, которая обеспечивает важную микросреду для развитияооцитов. Разумно предположить, что характеристики фолликулярной жидкости,окружающей ооцит, могут играть решающую роль в качестве ооцитов и их последующем потенциале для оплодотворения, развития эмбрионов и беременности.195Большинство клиник ЭКО во всем мире продолжает отбирать эмбрионы для переноса, основываясь на скорости их развития и морфологических особенностях,которые оцениваются с помощью световой микроскопии [346]. Однако, некоторые параметры свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости могут быть связаны с результатами ЭКО и быть использованы в качестве прогностических критериев развития и имплантационных способностей эмбриона.Важнейшим этапом в результативности программы ЭКО является процессоплодотворения ооцитов и отбор качественных эмбрионов.
В первый день оценивают признаки оплодотворения, в эмбрионе оценивают наличие и количествопронуклеусов. На второй день начинается дробление эмбриона, оценивают количество бластомеров, форма и степень фрагментации. На третьи сутки эмбрион состоит из 7–9 бластомеров.На третьи сутки выделяют четыре класса эмбрионов:•тип А – эмбрион отличного качества без ануклеарных фрагментов;•тип В – эмбрион среднего качества с фрагментацией <20%;•тип С – эмбрион удовлетворительного качества с фрагментацией от21% до 50%;•тип D – эмбрион неудовлетворительного качества с фрагментацией>50% [15].На четвертый день происходит компактизация, эмбрион находится на стадии морулы. На пятый день появляется полость внутри морулы, и эмбрион становится бластоцистой.На пятый день эмбрионы находятся в стадии бластоцисты (Табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
