Диссертация (1174225), страница 33
Текст из файла (страница 33)
Изменения показателей допплерометрии чаще выявлялись в радиальных, артериях, проходящих в толще миометрия, в базальных артериях, кровоснобжающих одноименный слой эндометрия иликонцевых спиральных артериях, локализованных в функциональном слое эндометрия.
Мы считали значимыми нарушения внутриматочной перфузии при повышении уголнезависимых показателей сосудистого сопротивления в 2 и болеесосудах или сочетание повышения данных показателей в одном сосуде с отсутствием визуализации спиральных артерий, такого рода нарушения были выявлены у 79 (54,9%) пациенток. При таком подходе нами было установлено, чтонарушения внутриматочной перфузии выявлялись у 65 (72,2%) пациенток с не179наступившей беременностью, тогда как при ее наступлении они были выявлены уменьшего числа пациенток у 14 (28,0%) (χ2=25,6, р<0,001) (Рис. 4.14).100%80%60%40%20%0%НаступлениебеременностиОтстутствиебеременностиОтсутствие нарушенийЕсть нарушенияРис. 4.14.
Наличие значимых нарушений внутриматочной перфузии у пациенток сНГЭ и наступление беременности.В литературе приводится значительное число исследований о возможностипрогнозирования наступления беременности в программе ВРТ на основании толщины эндометрия и/или показателей допплерометрии в бассейне маточной артерии [11, 24, 70, 73, 222, 238, 251]. Однако, работы о связи параметров допплерометии в маточных, радиальных, базальных и спиральных артериях и частотойнаступления самопроизвольной беременности практически отсутствуют.
Связаноэто с тем, что, безусловно, у одной и той же пациентки в разных менструальныхциклах могут быть различные параметры внутриматочной перфузии. Мы проводили исследование только во время овуляторного менструального цикла при визуализации желтого тела в яичнике, что нивелирует возможное снижение внутриматочной перфузии в ановуляторных циклах. У пациенток с ненаступившей беременностью нарушения субэндометриального и эндометриального кровотокабыли зарегистрированы чаще, чем у пациенток с наступлением самопроизвольнойбеременности. В настоящее время не подвергается сомнению, что плацентация идальнейшее развитие плодного яйца невозможны без активного кровоснабжения180эндометрия и подлежащего миометрия в зоне имплантации.
В связи с этим мысчитаем, что исследование параметров внутриматочной перфузии целесообразнопроводить пациенткам не только в программе ВРТ, но и пациенткам с бесплодием, после проведения хирургического лечения с целью восстановления естественной фертильности.Табл. 4.7. Факторы, влияющие на восстановление естественной фертильностипосле проведенного хирургического лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодияФакторыВозраст более 32 летПервичное бесплодиеРоды в анамнезеДлительность бесплодие более 3 летЭндометриоз 3-4 степениЭндометриоидные кисты яичников (одноили двусторонние)Двусторонние эндометриоидные кистыяичниковРазмер эндометриодных кист более 6 смНаличие ретроцервикального эндометриозаИссечение эндометриоидных гетеротопийУровень АМГ ≤0,6 нг/млУровень ингибина В ≤20 пг/млУровень ФСГ ≥12 МЕ/млЧисло фолликулов ≤5Отсутствие доминантного фолликулаНарушение внутриматочной перфузииПроведение прегравидарной подготовкиОтношениешансов0,390,851,710,491,0795 % ДИp0,15-0,610,42-1,700,71-4,100,26-0,980,53-2,13p<0,05p>0,05p>0,05p<0,05p>0,051,150,60-2,22p>0,050,300,09-0,94p<0,050,380,16-0,96p<0,050,650,30-1,42p>0,050,920,040,070,080,380,160,152,610,47-1,830,006-0,340,017-0,320,02-0,370,17-0,820,08-0,340,07-0,321,33-5,15p>0,05p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05Далее для прогнозирования наступления беременности нами был проведенрасчёт отношения шансов.
Факторы, влияющие на восстановление естественнойфертильностипослепроведенногохирургическоголеченияэндометриоз-ассоциированного бесплодия, приведены в Табл. 4.7. Было установлено, что шанснаступления беременности снижается пpи возрасте женщин более 32 лет, с длительностью инфертильности более 3 лет, с двусторонней локализацией эндомет-181риоидных кист, при удалении эндометриодных кист более 6 см, при сниженныхпоказателях овариального резерва по данным УЗИ и гормонального исследования, при наличии нарушений внутриматочной перфузии. Проведение прегравидарной подготовки повышало вероятность наступления беременности.4.4. Роль прегравидарной подготовки у пациенток с эндометриозассоциированным бесплодиемНа втором этапе исследования для определения роли прегравидарной одготовки в наступлении беременности было проведено разделение пациенток на двегруппы: в первой группе проводилась ПП (n=56), во второй ПП отсутствовала(n=98).Нами были получены значимые различия в частоте наступления беременности в двух группах пациенток: самопроизвольно беременность наступила у 53,6%пациенток, получавших ПП и у 30,6% без проведения ПП (Рис.
4.15).100%80%60%40%20%0%НаступлениебеременностиНазначение ППОтсутствиебеременностиОтстутствие ППРис. 4.15. Наступление беременности при назначении ППОснову прегравидарной подготовки составляли препараты прогестерона.Эффективность гестагенов для профилактики рецидивов эндометриоза показанаво многих исследованиях [89, 150, 242]. По данным Булатовой Л.С. и др. при рецидивировании эндометриоза наблюдается изменение спектра рецепторов эстра-182диола на фоне интактного рецепторного аппарата для прогестерона, это обуславливает клиническую эффективность терапии гестагенами для профилактики рецидива заболевания, а также для наступления беременности [17].
Анализ схем ППвыявил, что добавление к гормональной терапии НМГ существенно повышаетшанс наступления беременности. При комбинации гестагенов и НМГ беременность наступила в 80% наблюдений, в отсутствии назначения НМГ частотанаступления беременности была в 1,8 раза ниже и составила 44%, данные различия статистически значимы (р˂0,05). Назначение диеногеста на первом этапе ППэффективности не показало (беременность наступила у 20% пациенток после отмены диеногеста). Несмотря на то, что согласно исследованиям последних лет,назначение диеногеста после этапа хирургического лечения является эффективным у пациенток с эндометриозом, чаще он назначается при неполной элиминации всех очагов эндометриоза во время операции (например, в связи с высокимриском повреждения мочеточника, вскрытия просвета прямой кишки и мочевогопузыря при локализации эндометриодных очагов в этих областях) [8, 25, 67, 122,225, 231].
В нашем исследовании целью лапароскопии была элиминация всех очагов эндометриоза, в том числе проводилось иссечение эндометриодных гетеротопий после предварительной диссекции мочеточника, «шейвинг» очагов, поражающих серозную оболочку прямой кишки и паравезикулярную область, возможнопри таком хирургическом подходе дополнительная медикаментозная терапия,приводящая к гипоэстрогении, пациенткам не требуется.Более эффективной оказалась схема с включением в комплекс ПП препаратов НМГ (Рис. 4.16). Эффективность НМГ показана для улучшения имплантационных способностях у пациенток с привычным невынашиванием и позднимиакушерскими осложнениями [16, 46, 47, 57]. У пациенток с бесплодием при допплерометрии выявляются такие патологические изменения, как увеличение резистентности кровотока как в маточных и радиальных, так и в спиральных и базальных сосудах [92].
У пациенток с бесплодием и эндометриодными кистамииндекс резистенстности кровотока в маточных артериях значительно повышен(ИР≥0,8) по сравнению с показателями кровотока у здоровых пациенток, что под-183тверждает возможную роль аномалий маточных артерий в эндометриоз–ассоциированном бесплодии. В связи с этим мы посчитали дополнить прегравидарную терапию комплексом препаратов с вазоактивным эффектом: ангиопротекторы, антиагреганты, корректоры микроциркуляции, НМГ. Нормализуя кровотокв маточных артериях, НМГ способствуют формированию достаточной для имплантации толщины эндометрия, а также оказывают благоприятное влияние нарецептивность эндометрия.
Показано, что гепарин напрямую влияет на клеткитрофобласта независимо от его антикоагулянтной активности, взаимодействуя сключевыми белками и сигнальными путями. НМГ способствует дифференцировке и инвазии клеток трофобласта, эндотелиальному ангиогенезу, уменьшаетапоптоз в эндометрии, вызванный окислительным стрессом и снижает сосудистоесопротивление [130, 364]. Эффективность ПП может быть связана и с нормализациейсвободно-радикальныхпоказателейупациентоксэндометриоз-ассоциированным бесплодием.100%80%60%40%20%0%НаступлениебеременностиНазначение НМГОтстутствиебеременностиОтстутствие НМГРис.
4.16. Наступление беременности при назначении НМГЭффективность мероприятий, направленных на улучшение рецептивныхсвойств эндометрия, нами оценивалась и по показателям допплерометрии в маточных, радиальных, базальных и спиральных артериях. Основанием для назначения прегравидарной подготовки было в том числе и зарегистрированное сниже-184ние интенсивности кровоснабжения эндометрия. До начала прегравидарной подготовки показатели допплерометрии в маточной артерии и в ее концевых ветвяхбыли оценены у всех 56 пациенток, на фоне проводимой терапии у 50 пациенток.У 6 пациенток беременность наступила в ближайший цикл проведения терапии, всвязи с этим у них цветное доплеровское картирование проведено не было, но сучетом факта наступления беременности мы посчитали, что у прегравидарнаяподготовка у этих наблюдаемых привела к нормализации параметров перфузии.До начала прегравидарной терапии нарушения гемодинамики в бассейне маточной артерии на уровне миометрия были выявлены у 51 (91,1%) пациентки, на субэндометриальном уровне у 42 (75,0%), в эндометрии у 12 (21,4%).
Проводимыйкомплекс мероприятий позволил улучшить интенсивность кровоснабжения субэндометриального слоя матки у 5 пациенток и эндометриального в 16 наблюдениях. Т.е. на фоне прегравидарной подготовки количество пациенток с достаточнойперфузией эндометрия достоверно (χ2=9,9 р=0,002) увеличилось в 2,3 раза и составило 28 (50,0%) пациенток (Рис. 4.17).91,1% 92,9%83,9%75,0%50,0%21,4%МиометрийСубэндометрийДо ППЭндометрийНа фоне ППРис. 4.17.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
