Диссертация (1174225), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Интенсивность внутриматочной перфузии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием до и на фоне проведения прегравидарной подготовки185При анализе частоты гемодинамических нарушений в сосудах различногокалибра, кровоснабжающих матку, было установлено, что уголнезависимые показатели сосудистого сопротивления в маточных и радиальных артериях у большинства пациенток с НГЭ были в пределах нормативных значений и до проведения прегравидарной подготовки и терапия не оказала существенного влияния накровоток в данных сосудах.
Повышение индекса резистентности в маточных артериях было выявлено до этапа терапии у 5 (8,9%) пациенток, на фоне у 4 (7,1%),в радиальных артериях у одинакового числа до и на фоне лечения – у 12 (21,4%).До начала комплекса мер, направленных на улучшение рецептивности эндометрия, в базальных артериях индекс резистентности был повышен у 37 (66,1%) пациенток, тогда как ПП снизила (χ2=4,4, р<0,05) число пациенток с этими нарушениями до 46,4% (26 пациенток).
Снижение уголнезависимых показателей сосудистого сопротивления на уровне спиральных артерий произошло у 10 пациенток(χ2=4,5, р<0,05): до начала терапии повышение индекса резистентности выявлялось у 40 (71,4%) пациенток, на фоне у 29 (51,8%) (Рис. 4.18)66,1%46,4%71,4%51,8%21,4% 21,4%8,9% 7,1%МаточныеРадиальныеБазальныеДо ППНа фоне ППСпиральныеРис. 4.18.
Наличие значимых нарушений внутриматочной перфузии у пациенток сэндометриоз-ассоциированным бесплодием до и на фоне проведения прегравидарной подготовки186В настоящее время не подвергается сомнению, что плацентация и дальнейшее развитие плодного яйца невозможны без активного кровоснабжения эндометрия и подлежащего миометрия в зоне имплантации. Допплерометрия маточных артерий является важнейшим показателем, позволяющим своевременно выявить и скорректировать патологические изменения кровотока в рамках прегравидарной подготовки, что в свою очередь способствует восстановлению естественной фертильности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.
Обэффективности прегравидарной подготовки у пациенток с привычным невынашиваниембеременности,неэффективнымипопыткамиЭКО,сплацента-ассоциированными осложнениями течения беременности в анамнезе указывают идругие исследователи [16, 57, 60, 75, 76].Таким образом, лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия требуетсбалансированного подхода. Широкое распространение в рутинной клиническойпрактике эндоскопических методов с использованием современных техническихсредств ознаменовало новый этап в лечении бесплодия. Важное значение в лечении эндометриоз-ассоциированном бесплодия является элиминация всех очаговэндометриоза, а также бережное вылущивание эндометриодных кист с сохранением овариального резерва.
Такой подход способствует восстановлению свободно-радикального гомеостаза и наступлению беременности. Однако хирургическаяоперация сама по себе не решает всех проблем, связанных с эндометриозом, и поэтому существует необходимость в комбинированных вариантах консервативногои хирургического лечения.
Пациенткам с длительным анамнезом бесплодия, сдвусторонними эндометриомами яичников, с эндометриодными кистами большихразмеров (более 6 см), со сниженными показателями овариального резерва рекомендуется проведение ЭКО, а оперативное лечение является подготовительнымэтапом для уменьшения болевого синдрома и облегчения доступа к фолликуламво время пункции. Важное значение для повышения частоты наступления самопроизвольной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием имеет прегравидарная подготовка.
Медикаментозная терапия должнаосуществляться по индивидуально составленной программе с учетом возраста па-187циентки, показателей овариального резерва, распространённости эндометриоза,проведенного хирургического лечения. Эта программа обязательно должна включать терапию, направленную на адаптацию сосудистой системы матки к беременности. Взвешенный подход к алгоритму лечения бесплодной пары и своевременное применение высокотехнологичных методов способно как повысить эффективность лечения бесплодия в целом, так и уменьшить необходимость в дорогостоящих вспомогательных репродуктивных технологиях.188ГЛАВА 5. ЭКО У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННЫМБЕСПЛОДИЕМ5.1. Особенности процедуры ЭКО у пациенток с наружным генитальнымэндометриозом (обзор литературы)В предыдущей главе рассмотрены вопросы, касающиеся восстановленияестественной фертильности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, определены предикторы наступления самопроизвольной беременностии показания к проведению ВРТ.
В этой главе будут рассмотрены особенностиЭКО у пациенток с НГЭ.Традиционно, показаниями к проведению к ЭКО у пациенток с эндометриозом являются двусторонняя непроходимость маточных труб (вследствие перенесенных ранее операций и/или ИППП или спаечного процесса при распространенном эндометриозе), снижение овариального резерва (вплоть до применения донорских программ),тяжелое мужское бесплодие, необходимость проведенияпредимплантационного скрининга на наличие генетически наследственных патологий [159, 173]. Несмотря на то, что ЭКО в последние годы стало «золотымстандартом» лечения тяжелых форм бесплодия, его применение бывает ограничено морально-этическими и религиозными нормами, материальными затратами, атакже риском развития грозных осложнений, таких как синдром гиперстимуляциияичников, тромбоэмболические осложнения, внематочная беременность, перекрутпридатков, внутрибрюшное кровотечение, гнойно-септические осложнения.Сложность для врача в выборе алгоритма ведения бесплодных женщин с эндометриозом возникают и в следствие противоречивых литературных данных относительно результатов ЭКО [64].В мета-анализе 2002 года, ставшим уже классическим, было показано, что упациенток с НГЭ по сравнению с ТПБ при ЭКО наблюдается уменьшение ответаяичника на введение индукторов овуляции, более низкий ответ яичников, снижение частоты имплантации и беременности, а при распространённым эндометриозеухудшаются и исходы ЭКО [119].
В двух более поздних мета-анализах сообщает-189ся об одинаковых показателях рождаемости после ЭКО при эндометриозе I-IIстадии и по сравнению с другими причинами бесплодия, тогда как у пациенток сумеренным/тяжелым эндометриозом результаты были хуже: отмечалось снижение количества полученных ооцитов, сниженные показатели имплантации и более низкий уровень рождаемости [193, 197].
Кроме того, Hamdan et al. обнаружили, что снижение частоты оплодотворения в большей степени выражены при эндометриозе I - II стадии эндометриоза, чем при III - IV степени распространенности заболевания [193]. Авторы объясняют данный феномен повышенной активностью эндометриодных гетеротопий на I - II стадии заболевания, которая приводитк ухудшению качества ооцитов и снижает показатели оплодотворение.Есть данные и противоречащие, приведенным выше мета-анализам.
Так, вобзоре Barbosa et al. сообщается об отсутствии значительных различий в показателях живорождения и клинической беременности среди женщин с эндометриозом по сравнению с другими причинами бесплодия, кроме того, авторы пришли квыводу, что результаты ЭКО не зависели от тяжести эндометриоза [118]. По данным крупного ретроспективного когортного исследования, включавшего 22416женщин, среднее количество полученных ооцитов было значительно меньшим упациенток с НГЭ по сравнению с другими причинами бесплодия, но значимыхразличий в частоте клинической беременности, показателях живорождения и частоте выкидышей получено не было, при этом данные показатели были сопоставимы у женщин в возрасте до 35 лет и 35-40 лет [188].
Одним из объяснениемпротиворечивости результатов разных авторов может быть включение в исследования пациенток с сочетанным бесплодием, когда помимо эндометриоза есть идругие причины снижения фертильности.Так согласно данным из регистраASRM (Общества вспомогательных репродуктивных технологий) уровень рождаемости у женщин с изолированным эндометриозом был таким же или немноговыше по сравнению с женщинами с другими причинами бесплодия, тогда как присочетании эндометриоза и других факторов бесплодия коэффициент рождаемостибыл наименьшим [318].190В литературе широко обсуждается вопрос о влиянии эндометриом нарезультаты ЭКО [282, 294, 313, 353]. В трех мета-анализах сообщается, что упациенток с эндометриодными кистами яичников по сравнению с их отсутствиембыло получено меньше ооцитов и эмбрионов, при этом отсутствовали различия вчастоте беременностей и уровни рождаемости [194, 342, 369].
Показаниями дляудаления эндометриодных кист перед проведением ЭКО считаются: подозрениена злокачественный процесс в яичнике (быстрый рост образования, данные УЗИ),выраженныйболевойсиндром,вероятностьразрывакистывовремябеременности, отсутствие доступа к фолликулам при трансвагинальной пункции[282].Согласноотеченственнымклиническимрекомендациямудалениеэндометриодных кист у пациенток с бесплодием показано при размере кист более3 см, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающимфолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимогокисты на процесс овуляции и оплодотворения [103].Существуют три мета-анализа, в которых оценивалось влияние резекцииэндометриомы на исходы ЭКО.
Tsoumpou et al. при анализе пяти исследований непродемонстрировали существенных различий в ответе яичников на стимуляциюсуперовуляции и в частоте клинической беременности у пациенток, перенесшихрезекцию яичников по сравнению с отсутствием лечения [349]. Кокрановский метаанализ с участием 312 пациентов, подтвердили, что хирургическое лечение эндометриомы не дало никаких преимуществ для последующего цикла ЭКО [125]. Внедавнем мета-анализе Nickkho-Amiry et al., включавшем 11 исследований, небыло выявлено существенных различий в дозах введенных гонадотропинов, количестве полученных ооцитов, частоте клинической беременности и показателейрождаемости между прооперированными и непрооперированными пациентками[282]. К сожалению, ограничением приведенных исследований является отсутствие учета метода хирургического лечения (аспирация, аблация, частичное илиполное удаление эндометриодной кисты), размера и латеральности удаленных эндометриом, временного интервала после проведенной операции.
Только в метаанализе Nickkho-Amiry et al. сообщается о сходной частоте клинической беремен-191ности у пациенток, у которых проводилось удаление эндометриом в сравнении саспирацией содержимого кисты [282]. Значение для наступления беременностипосле ЭКО имеет и временной интервал после проведенной операции. Так согласно исследованиям Nesbitt-Hawes et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
