Диссертация (1174225), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Однако Christiaens et al. сообщают, что нет никакойкорреляции между уровнем пропофола в фолликулярной жидкости и уровнемпропофола в сыворотке крови [155].Существуют ранее опубликованные данные Tatoni и Depupere о дозозависимым токсическим эффекте пропофола на скорость оплодотворения ооцитов умышей. Было высказано предположение, что применение пропофола может бытьсвязано с более низкими показателями оплодотворения по сравнению с другимиметодами анестезии, такими как крем EMLA® (2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина) или севофлурана [189, 301]. По данным исследования Ben-Shlomo et al., применение пропофола не влияет на качество эмбрионов и частоту наступления беременности, по сравнению с тиопенталом натрия, однако существует тенденция кболее низкой частоте имплантации эмбриона при длительном воздействии пропофола во время фолликулярной пункции [123]. В этом исследовании также упо-201минается о более высокой концентрации пропофола в первом фолликуле яичника,по сравнению с последним.Ученые из Греции обнаружили, что частота наступления беременности была значительно выше у пациенток, анестезия которым проводилась с использованием изофлурана или закиси азота, по сравнению с теми, кто получал пропофол[259].
Они также выявили, что выбор анестетика может влиять на скорость оплодотворения ооцитов. Женщины, которым выполняли процедуру ЭКО с использованием севофлурана имели значительно более высокие показатели оплодотворения по сравнению с теми, кто получал пропофол или тиопентал натрия. Alsalili etal. сравнили результаты различных концентраций пропофола (от 0,1 до 10 мкг/мл)на способность созревания ооцитов in vitro [112].
Значительное снижение созревания ооцитов было при использовании концентрации 10 мкг/мл в течение 30 минут. При этом даже после длительного воздействия высокой концентрацией пропофола зрелые ооциты имели одинаковую скорость оплодотворения.В последние годы появились работы, изучающие влияние летучих анестетиков на антиоксидантную систему различных тканей. По данным Turkan et al.
влегких крыс отмечалось увеличение малонового диальдегида при воздействии севофлурана, однако значимых различий в концентрации ферментативных антиоксидантов в печени, почках, и мозге крыс выявлено не было [351]. ИсследованиеDoğru et al. показало, что вдыхание севофлурана не влияет на маркеры окислительного стресса в репродуктивных тканях самок крыс [371].
Эти результаты свидетельствуют о том, что севофлуран является безопасным анестетиком у женщинрепродуктивного возраста. Оптимальный по характеристике анестетик долженобеспечивать хороший хирургический эффект, обладать минимальными побочными эффектами, коротким временем восстановления и по возможности не оказывать влияние на эффективность ЭКО. К сожалению, данных о влиянии анестетика на показатели свободно-радикального гомеостаза в фолликулярной жидкостив литературе отсутствуют.В течение последних нескольких лет активно проводится изучение показателей окислительного стресса в фолликулярной жидкости у пациенток с НГЭ.202Однако литературные данные крайне противоречивы.
Масс-спектроскопия протеомики фолликулярной жидкости у женщин с эндометриозом указывает на повышенный уровень окислительного стресса [306]. В исследовании Song et al. былоустановлено, что в фолликулярной жидкости у пациенток с НГЭ по сравнению сего отсутствием уровень AOPP (аdvanced oxidation protein products) значительноповышен [332]. AOPP являются маркером опосредованного окислением повреждения белка.
При повышенном уровне AOPP происходит задержка созреванияооцитов и дальнейшего развития эмбриона [195]. AOPP также могут нарушатьфункциональную способность клеток гранулезы к выработке прогестерона. Из-заотсутствия достаточной гормональной поддержки прогестероном созревание ооцитов прекращается, что негативно влияет на последующие процессы, включаяоплодотворение, образование бластоцисты и развитие эмбрионов [332]. АОРР исследовали в фолликулярной жидкости и Da Broi et al., однако по их данным повышение этого маркера повреждения белка у больных эндометриозом не наблюдалось.
Авторы указывают на увеличение концентрации маркера поврежденияДНК - 8-OHdG в фолликулярной жидкости и сыворотке крови у пациенток с малыми формами эндометриоза, на основании чего они приходят к выводу, что системный и фолликулярный окислительный стресс также присутствует у женщин сэндометриозом I-II стадии и могут быть причиной бесплодия [136]. Аналогичныеданные о повышении 8-OHdG в фолликулярной жидкости у женщин с эндометриозом I-II и III-IV стадий по сравнению с его отсутствием продемонстрировано ив других исследованиях [207, 352]. В фолликулярной жидкости больных эндометриозом выявляются и повышенные концентрации маркеров повреждения липидов(повышение ПОЛ) [323].В нескольких исследованиях в фолликулярной жидкости больных эндометриозом проводилось изучение уровня антиоксидантов. Работы Da Broi et al.,Huang et al., Várnagy et al., Singh et al.
показали снижение ОАЕ фолликулярнойжидкости у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием по сравнению с другими причинами бесплодия [136, 203, 323, 352]. Кроме того, имеютсяуказание на снижение в фолликулярной жидкости уровня ферментативных анти-203оксидантов (СОД, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) и неферментативных антиоксидантов (витамины А, С, Е) при эндометриозе в сравнении с ТПБ [323].Для доказательства зависимости качества ооцитов и эмбрионов от параметров фолликулярной жидкости проводились исследования на ооцитах животных.Ооциты животных используются из-за этического запрета на исследования, которые могли бы целенаправленно повредить ооциты человека.
Показано, что приинкубации ооцитов второго мейотического деления крупного рогатого скота имыши в фолликулярной жидкости пациенток с НГЭ наблюдалось существенноесмещение хромосом и веретена по сравнению с использованием фолликулярнойжидкости здоровых доноров [258]. В исследовании Hamdan et al. было показано,что в фолликулярной жидкости при эндометриозе наблюдалась повышенная продукция АФК, которая приводила к повреждению ДНК в ооците мыши, тогда как вотсутствии эндометриоза таких изменений не отмечалось [195].
В литературе высказано предположение, что если повышенная продукция АФК и / или более низкая антиоксидантная активность ответственна за повреждение, нанесенное гаметам и эмбрионам, инкубированным в фолликулярной жидкости пациенток с эндометриозом, то добавление антиоксидантов в фолликулярную жидкость инкубационную среду должно снизить скорость повреждения гамет и эмбрионов. Показано, что при добавлении в фолликулярную жидкость пациенток с НГЭантиоксидантов N-ацетилцистеина или L-карнитина снижало частоту хромосомных и веретенообразных аномалий в ооцитах мыши и быка [186, 254].Несмотря на то, что большинство исследователей указывают на повышенный окислительный стресс в фолликулярной жидкости пациенток с НГЭ, однакоесть и противоречивые данные. Так в работе Nakagawa et al. повышения показателей общего окислительного стресса в фолликулярной жидкости между пациентами с односторонней эндометриомой и здоровыми пациентами выявлено не было[275].
Кроме того, в работах одних и тех же авторах нередко изучаются несколькомаркеров окислительного стресса, авторы делают выводы о нарушениях окислительно-восстановительного баланса в фолликулярной жидкости только на изме-204нении одного-двух параметров, тогда как остальные показатели не отличаются посравнению с пациентками с другими причинами бесплодия или даже регистрируются изменения в сторону увеличения антиоксидантов. Все это является предпосылкой к тому, что нельзя рассматривать маркеры окислительного стресса поотдельности, а должно проводиться изучение антиоксидантного и прооксидантного профиля, который позволит оценить уровень окислительного стресса в разныхзвеньях свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости.Таким образом, по литературным данным ЭКО у пациенток с эндометриозом характеризуется меньшим количеством полученных ооцитов и более низкимипоказателями оплодотворения и имплантации. Однозначных выводов о частотенаступления беременности после ЭКО по поводу эндометриоз-ассоциированногобесплодия на основании анализа литературы сделать нельзя.
Ключевая гипотеза,которая будет рассмотрена в этой главе, заключается в том, что показатели качества эмбрионов и частота наступления беременности во многом определяютсямикроокружением ооцита, а нарушения свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости могут быть причиной бесплодия. Кроме того, необходимыисследования для выявления других факторов, которые могут влиять на уровеньоксидативного стресса в фолликулярной жидкости. Для изучения фолликулярнойжидкости были использованы оригинальные методики, которые позволили оценивать не только отдельные маркеры окислительного стресса, а использоватькомплексный подход с изучением свободно-радикального профиля [69].5.2. Дизайн исследования.
Материалы и методы исследованияВ исследование было включено 153 пациентки с верифицированной причиной бесплодия, которым было проведено ЭКО. Исследование проводилось в 2этапа. Дизайн исследования приведен в Табл. 5.2.205Табл. 5.2. Дизайн исследованияЭтап работыЗадача исследованияГруппы иссле- Количество ВсегодованийнаблюденийРетроспективный Определениеэффек- НГЭ50102тивностипрограммы ТПБ52ЭКОПроспективный Изучениесвободно- НГЭ2251радикального гомеоста- ТПБ18за фолликулярной жид- Поздний РВ11костиВ первый этап (ретроспективный) были включены 102 пациентки с НГЭ иТПБ. На первом этапе были сравнены дозы вводимых гонадотропинов, количество полученных ооцитов и оценена эффективность программы ЭКО по частотенаступления беременности на перенос эмбриона.
Исход беременности при оценкеэффективности лечения не учитывался. Для исключения влияния протокола стимуляции суперовуляции на исследуемые параметры в исследование включалисьтолько пациентки с короткой схемой стимуляции с применением ант-ГнРГ. Всепациентки были разделены на две группы в зависимости от выявленного генезабесплодия. В первую группу были объединены пациентки с НГЭ (n=50), во вторую - с ТПБ (n=52).На втором этапе (проспективном) проводилось изучение показателей свободно-радикального гомеостаза фолликулярной жидкости у 51 пациентки. Былиизучены показатели окислительного стресса в фолликулярной жидкости у пациенток с различным генезом бесплодия (НГЭ, ТПБ и поздний репродуктивный возраст), а также влияние на эти показатели протокола стимуляции суперовуляции ииспользуемого анестетика.
В зависимости от генеза бесплодия были сформированы 3 группы пациенток. В первую группу вошло 22 пациентки с НГЭ, во вторую - 18 обследованных с ТПБ, в третью группу (n=11) были объединены женщины позднего репродуктивного возраста (РВ). Критерием исключения пациентокиз исследования явилось применение донорских программ ооцитов.Стимуляция суперовуляции осуществлялась по длинному, короткому протоколу или в естественном цикле.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
