Диссертация (1174225), страница 39
Текст из файла (страница 39)
У 32 пациенток группы ТПБ гинекологический анамнез был отягощен перенесенным острым воспалением придатков, причиной которой была урогенитальная инфекция, у 5 пациенток производились гистероскопии с раздельнымдиагностическим выскабливанием по поводу гиперпластических процессов эндо-212метрия, у 4 пациенток была выявлена патология шейки матки.
Отсутствие указаний на перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе была выявлено у8 пациенток. Оперативные вмешательства на органах малого таза в объеме резекции яичников по поводу доброкачественных опухолей (за исключением эндометриодных кист) проводились 5 наблюдаемым и удаления маточных труб 20 пациенткам. Снижение уровня АМГ менее 1 нг/мл было диагностировано у 11 женщин, повышение ФСГ более 10 МЕ/л у 9 обследованных. По данным трансвагинальной эхографии менее 5 антральных фолликулов в срезе яичника визуализировалось у 14 пациенток.
При этом средний уровень АМГ составил 2,63 ± 2,79 нг/мли ФСГ 7,5± 2,9 МЕ/мл. Первая попытка ЭКО была проведена 35 пациенткам, повторная – 27.Клиническая характеристика пациенток, включенных во второй этап исследованияСредний возраст пациенток с НГЭ (n=22) составил 37,2 ± 5,6 лет, из нихпервичное бесплодие было диагностировано у 14 обследованных, вторичное бесплодие — у 8 (Табл.
5.4). Средний уровень АМГ составил 1,87 ± 2,29 нг/мл иФСГ 5,5 ± 2,18 МЕ/мл, более 5 антральных фолликулов в одном срезе было выявлено у 14 пациенток. Первая попытка ЭКО была проведена 12 пациенткам, уостальных данная попытка была повторной. Схема стимуляции суперовуляции сприменением ант-ГнРГ была проведена 13 пациенткам, с а-ГнРГ 8 пациенткам,без стимуляции – 1.
Общая доза введенных гонадотропинов составила 2190 ±98МЕ/мл. Без анестезии трансвагинальная пункция фолликулов проводилась 2 пациенткам, с применением анестетиков 20 пациенткам (из них ингаляционная анестезия с применением севофлурана у 7, внутривенная анестезия с применениемпропофола у 13). От 1-3 ооцитов было получено у 19 пациенток, в диапазоне 4-9ооцитов у 5 и более 10 яйцеклеток у 7.
Качество эмбрионов, оцененное по A. VanSteiterghem (1995) на 3-й день развития и по D.Gardner (1999) на 5-й день развитиясоответствовало высокому у 9 пациенток. Беременность наступила у 10 пациенток.213Табл. 5.4. Клиническая характеристика пациенток, включенных во второй этаписследованияПараметрНГЭ (n=22)ТПБ (n=18)Возраст, летКоличество пациенток с первичным бесплодиемУровень АМГ, нг/млУровень ФСГ, мЕд/лСхема стимуляции суперовуляции:с ант-ГнРГс а-ГнРГбез стимуляцииОбщая доза рФСГ, МЕИспользуемый анестетик:севофлуранпропофолбез анестезииКоличество полученных ооцитов:1–34–910 и болееКоличество пациенток, у которых получены эмбрионывысокого качества, %Частота наступления беременности (на перенос эмбриона)37,18 ± 5,614 (63,6%)36,88 ± 5,110 (55,5%)1,87±2,295,5±2,182,55±1,817,86±2,67Поздний РВ(n=11)38,08 ± 5,68 (72,7%)0,91±0,5513,65±12,3n = 13n=8n=1n=9n=8n=1n=9n=1n=12190 ± 982203 ± 1123122 ± 113n=7n = 13n=2n=8n=6n=4n=5n=2n=4n = 10 (45,4%)n = 5(22,7%)n = 7 (31,8%)n = 7 (38,8%)n = 4 (22,2%)n = 7 (38,8%)n = 7 (63,8%)n = 2 (18,2%)n = 2 (18,2%)n = 9 (40,9%)n = 4 (22,2%)n = 2 (18,2%)45,4%44,4%36,4%Средний возраст пациенток с ТПБ (n=18) составил 36,9 ± 5,1 лет.
Первичноебесплодие было выявлено у 10 женщин, вторичное бесплодие - у 8. Среднее значение концентраций АМГ составило 2,5 ± 1,8 нг/мл и ФСГ 7,9± 2,7 МЕ/мл. Хорошие показатели овариального резерва по данным УЗИ были выявлены у 14 обследованных. Первая попытка ЭКО была проведена 15 пациенткам, повторная – 3.По длинному протоколу индукция суперовуляции проводилась у 8 пациенток, покороткому протоколу - у 9, без применения гонадотропинов - у 1.
Средняя дозавведенных гонадотропинов составила 2203 ± 112 МЕ. В качестве анестетика былиспользован севофлуран в 8 наблюдениях, пропофол – в 6, пункции фолликулов214без анестезии была выполнена 4 женщинам. Менее 3 ооцитов было получено у 7пациенток, от 4 до 9 ооцитов в 4 наблюдениях и более 10 ооцитов у 7 обследованных. У 4 пациенток были получены эмбрионы высокого качества. Частотанаступления беременности на перенос эмбриона составила 44,4%.В группе пациенток старшего РВ (n=11) средний возраст составил 38,1 ± 5,6лет.
У 8 пациенток было выявлено первичное бесплодие, а у 3 – вторичное. Практически у всех пациенток этой группы выявлялись сниженные показатели овариального резерва: среднее значение ФСГ составило 13,6±12,3 ЕД/л, АМГ - 0,9±0,5нг/мл, менее 5 антральных фолликулов по данным УЗИ выявлялось у 8. У 2 пациенток в анамнезе уже были попытки ЭКО, у 9 данная попытка была первой.
7 пациенткам стимуляция суперовуляции была проведена по короткому протоколуЭКО, 4 пациенткам – по длинному и 1 пациентке было выполнено ЭКО в естественном цикле. В среднем было введено 3122 ± 113 МЕ рекомбинатного ФСГ. Из7 пациенток, которым пункция фолликулов выполнялась под анестезией у 5 использовался севофлуран, у 2 – пропофол, без анестезии процедура забора яйцеклеток проводилась в 4 наблюдениях.
У 7 пациенток было получено от 1-3 ооцитов во время пункции, у 2 – от 4 до 9 ооцитов и у 2 – более 10 яйцеклеток. Эмбрионы хорошего качества были получены у 2 пациенток. У 3 пациенток беременность наступила в данную попытку ЭКО.5.3. Эффективность ЭКО у пациенток с эндометриоз-ассоциированнымбесплодиемАнализ эффективности настоящей попытки ЭКО (Табл. 5.4) выявил отсутствие значимых различий в частоте наступления беременности, рассчитываемой на перенос эмбриона, у пациенток с НГЭ и ТПБ (40,4% и 38,0% соответственно).
Известно, что результативность ЭКО во многом определяется возрастомпациентки, состоянием овариального резерва яичников, количеством полученныхооцитов и качеством эмбрионов. Для исключения влияния протокола стимуляциисуперовуляции на исследуемые параметры в исследование включались только пациентки с короткой схемой стимуляции с применением ант-ГнРГ.
Возраст и пока-215затели овариального резерва у пациенток двух изучаемых групп также были схожими (Табл. 5.3). Следовательно, можно предположить, что ответ яичников настимуляцию в цикле ЭКО и качество эмбрионов определялись генезом бесплодиявключенных в исследование пациенток. В настоящем исследовании был выявленсущественно более бедный ответ яичников в протоколе ЭКО у пациенток с НГЭпо сравнению с ТПБ: при НГЭ было получено 4,6±2,23 ооцита, при ТПБ 10,67±7,5ооцитов (р<0,05).
При этом пациенткам с эндометриоз-ассоциированным бесплодием была введена достоверно (р<0,05) большая доза рекомбинантного ФСГ всравнении с группой ТПБ (2542 ± 98 МЕ и 2205±115 МЕ соответственно). Несмотря на то, что количество пациенток, которым проводилась повторная попытка ЭКО в двух группах было сопоставимым, мы посчитали необходимым сравнить ответ яичников в первую или единственную попытку ЭКО.
При первой стимуляции суперовуляции у пациенток с НГЭ было получено 6,7±4,8 ооцитов, чтодостоверно меньше, чем у пациенток с ТПБ - 11,0±6,25 ооцитов. То есть при эндометриозе наблюдается более бедный ответ яичников уже при первой стимуляции суперовуляции. Кроме того, при эндометриоз-ассоциированном бесплодиипроисходит уменьшение получаемых ооцитов в последующих попытках, тогдакак у пациенток с ТПБ было получено схожее количество ооцитов в первой и последующей попытках.Табл. 5.5.
Сравнительная характеристика программы ЭКО у пациенток с различным генезом бесплодияПараметрНГЭ (n=50)Общая доза рФСГ, МЕ2542 ± 98Количество полученных ооцитов4,6 ± 2,2(в данную попытку)Количество полученных ооцитов6,7 ± 4,16(в первую или единственную попытку)Количество эмбрионов высокого каче22ства, nКоличество пациенток, которым осу47ществлен перенос эмбриона, nЧастота наступления беременности (на40,4%перенос эмбриона)ТПБ (n=52)2205 ± 11510,7 ± 7,5рр=0,01р=0,0411 ± 6,25р=0,0526p>0,0550p>0,0538,0%p>0,05216По литературным данным считается, что циклы ЭКО у пациенток с НГЭ характеризуются более бедным ответом, однако показатели беременности послеЭКО, проводимого по поводу эндометриоз-ассоциированного бесплодия, у разных авторов разняться.
В мета-анализе 2002 года, было показано, что у пациентокс НГЭ по сравнению с ТПБ при ЭКО наблюдается уменьшение ответа яичника навведение индукторов овуляции, более низкий ответ яичников, снижение частотыимплантации и беременности, а при распространённым эндометриозе ухудшаются и исходы ЭКО [119]. В более позднем мета-анализе сообщается об одинаковыхпоказателях рождаемости после ЭКО при эндометриозе по сравнению с другимипричинами бесплодия, но при этом у пациенток с НГЭ отмечалось снижение количества полученных ооцитов, сниженные показатели имплантации и более низкая частота наступления беременности [193]. В обзоре Barbosa et al. сообщаетсяоб отсутствии значительных различий в показателях живорождения и клинической беременности среди женщин с эндометриозом по сравнению с другими причинами бесплодия [118]. По данным крупного ретроспективного когортного исследования, включавшего 22416 женщин, среднее количество полученных ооцитов было значительно меньшим у пациенток с НГЭ по сравнению с другими причинами бесплодия, но значимых различий в частоте клинической беременности,показателях живорождения и частоте выкидышей получено не было [188].Эффективность ЭКО у пациенток с НГЭ в зависимости от распространенности процесса представлена на Рис.
5.3.У пациенток с НГЭ I–II стадии частота наступления беременности составила 74%. При III–IV стадии распространенности эндометриоза эффективность ЭКОсоставила 26%.217100%80%60%40%20%0%I–II стадияIII–IV стадиявсегоотсутствие беременностинаступление беременностиРис. 5.3. Эффективность ЭКО у пациенток с различной стадией распространенности НГЭБольшинство исследователей сходятся во мнении, что результаты ЭКО притяжелом эндометриозе хуже в сравнении с более ранними стадиями заболевания.В мета-анализе Harb et al. сообщается об одинаковых показателях рождаемостипосле ЭКО при эндометриозе I-II стадии по сравнению с другими причинами бесплодия, тогда как у пациенток с умеренным/тяжелым эндометриозом результатыбыли хуже: отмечалось снижение количества полученных ооцитов, сниженныепоказатели имплантации и более низкий уровень рождаемости [197].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
