Диссертация (1174225), страница 27
Текст из файла (страница 27)
При исходно неизмененном балансе про- и антиоксидантов хирургическое лечение оказалось неэффективным. Мы считаем полученные данные уникальными, т.к. они показывают, что наступлению беременности препятствует как недостаток, так и избыток антиоксидантов. Как уже описывалось ранее избыточная активация антиоксидантной защиты организма носиткомпенсаторный характер на продукцию прооксидантов и более выражена притяжелом эндометриозе. Во время лапароскопии проводится деструкция эндометриодных очагов на париетальной брюшине, на яичниках, что способствуетуменьшению циклической активности эктопического эндометрия и снижению содержания АФК в перитонеальной жидкости, основным источником которых пореакции Фентона является гем.
Следовательно, можно предположить, что послеоперации происходит снижение антиоксидантной активности, «порочный круг»свободно-радикальных процессов, описанный в главе 2 диссертации, разрывается,и это способствует наступлению беременности. Эти результаты согласуются и сполученными ранее клиническими данными: частота беременности у пациенток сэндометриоз-ассоциированным бесплодием не зависела от степени распространенности: при тщательной элиминации всех эндометриодных гетеротопий частотанаступления беременности была сопоставимой при I-II и III-IV стадиях эндометриоза. Несмотря на то, что нами не было выявлено значимости системных изменений в показателях антиоксидантной активности при бесплодии различного генеза, а также при НГЭ I-II и III-IV стадий, оказалось, что как оксидативный, так иантиоксидантный стресс могут приводить к формированию бесплодия.
При этом147у пациенток, у которых беременность не наступила, и исходно показатели антиоксидантной активности были в пределах референтных значений, т.е. для наступления беременности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии важно достижение свободно-радикального гомеостаза как на локальном, так и на системномуровнях.Таким образом, наибольшую эффективность хирургическое лечение показало у пациенток с бесплодием, обусловленным СПКЯ. У пациенток при ТПБ,причиной которого служил спаечный процесс I-II степени, частота наступлениябеременности достоверно выше после сальпингоовариолизиса по сравнению ссальпингостомией.
При III-IV степени спаечного процесса достижение беременности гораздо вероятнее после применения ВРТ. Частота наступления беременности у пациенток с НГЭ при адекватно проведенном хирургическом лечении иправильном ведении в послеоперационном периоде не зависит от степени распространенностипатологическогопроцесса.Анализпоказателейсвободно-радикального гомеостаза в плазме крови и перитонеальной жидкости показал, чтонаступлению беременности препятствует как недостаток, так и избыток антиоксидантов.
Однако в данной главе предикторы наступления самопроизвольной беременности у пациенток с эндометриозом отдельно не рассматривались. У пациенток с тяжелым НГЭ лапароскопия являлась только подготовительным этапом кпроведению ВРТ. Удаление эндометриодных кист у этих пациенток и элиминацияглубоких инфильтративных эндометриодных очагов способствуют уменьшениюболевого синдрома и облегчению доступа к фолликулам во время пункции. Болееподробно предикторы наступления самопроизвольной беременности у пациентокс эндометриоз-ассоциированным бесплодием будут рассмотрены в следующейглаве диссертации.148ГЛАВА 4. ПРЕДИКТОРЫ НАСТУПЛЕНИЯ САМОПРОИЗВОЛЬНОЙБЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗ-АССОЦИИРОВАННОМБЕСПЛОДИИ4.1.
Прогностические шкалы наступления самопроизвольной беременности у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (обзор литературы)В предыдущей главе была освещена роль хирургического лечения эндометриоза при бесплодии. Основной проблемой после осуществления хирургическоголечения бесплодия, обусловленного НГЭ, является определение репродуктивногопотенциала пациенток и выбор соответствующей тактики в послеоперационномпериоде: подготовка женщины к самопроизвольной беременности или же направление пациентки на ЭКО.
Также остается актуальным вопрос о временных рамкахпри выборе выжидательной тактике, а именно, на протяжении какого времениможно ожидать наступления у женщины самопроизвольной беременности, и поистечении какого срока необходимо направить пациентку на ЭКО. Существуетследующий ряд показания к использованию ВРТ сразу после осуществления лечения эндометриоза: сочетание НГЭ с трубно–перитонеальным бесплодием, субфертильная сперма мужа; возраст женщины старше 35 лет [341]. В остальныхслучаях тактика зависит от характера эндометриоидного поражения и органа, вовлеченного в патологический процесс. Недостатками данного алгоритма веденияпациенток является то, что он не рассматривает репродуктивный потенциал каждой отдельной пациентки и не отражает качественные или количественные прогностические критерия наступления самопроизвольной беременности.Единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение, на данный момент является индекс фертильности при эндометриозе - Endometriosis fertility index (EFI), предложенный Adamson [106].
Данный показатель используется для прогнозирования сроков наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, определения возможности наступления беременности в естественном цикле или необходимости149применения ВРТ. EFI является интегральным показателем и рассчитывается наосновании на степени тяжести эндометриоза, оцениваемой при помощи классификации американского общества фертильности, оценке функции яичников и маточных труб, длительности бесплодия и паритете пациентки [106]. Расчет индексафертильности приведен на Рис.
4.1 и Рис. 4.2Рис. 4.1. Расчет индекса фертильности при эндометриозеРис. 4.2. Определение вероятности наступления беременностиСогласно расчетам, самым прогностически значимым показателем являетсянаименьшая оценка функции яичников и маточных труб (Least function score, LF).LF также положительно коррелирует с возможностью именно самопроизвольногонаступления беременности: самопроизвольное наступление беременности –5.2против беременности после ЭКО–4.5; P = 0.005.
Было выявлено, что у пациентокс показателем EFI ≥5 имеется большая вероятность наступления самопроизвольной беременности в течение 12 месяцев после операции, и на этот срок для таких150пациенток может быть выбрана выжидательная тактика. Среди пациенток с показателем EFI <4 спонтанная беременность в течение 4 лет после оперативноговмешательства наступила лишь у 13,6 %, следовательно, пациенткам с низкимзначением индекса фертильности после хирургического лечения рекомендованопроведение ВРТ. По последним опубликованным данным, в целом ряде исследований статистически подтверждена эффективность EFI в прогнозированиинаступления беременности у пациенток после этапа хирургического лечения бесплодия, обусловленного НГЭ [279, 347]. Несмотря на доказанную эффективностьEFI в определении репродуктивного потенциала пациенток, данный показатель нерассматривает влияние объема оперативного вмешательства, состояние овариального резерва, послеоперационной гормональной терапии, а также имплантационной способности эндометрия на прогноз самопроизвольного наступления беременности.Классически для оценки овариального резерва в сыворотке крови измеряются уровни ФСГ, эстрадиола, ингибина В и АМГ.
АМГ вырабатывается раннимиантральными фолликулами и в большей степени коррелирует с числом мелкихантральных фолликулов, чем уровни ФСГ, эстрадиол и даже ингибина B [179].АМГ, по-видимому, является единственным маркером овариального резерва, экспрессируемым исключительно в половых железах [81]. В течение нормальногоменструального цикла наблюдаются лишь незначительные колебания концентрации АМГ в сыворотке, что согласуется с непрерывным нециклическим ростоммелких фолликулов [285]. Согласно клиническим рекомендациям 2019 года«Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)» мало зависит от уровня ФСГ и может определяться на любой день менструального цикла[34]. Исследования in vivo на животных и in vitro показали, что АМГ оказываетингибирующее действие на выбор первичного фолликула и снижает чувствительностьфолликуловкФСГ-зависимомуотборудоминантногофолликула[292].
Ингибин B вырабатывается здоровыми растущими фолликулами. Через 3месяца после того, как фолликулы покинули стадию покоя (начальный набор),они достигают диаметра около 2 мм и начинают вырабатывать ингибин В [180]. В151постменопаузе за счет уменьшения выхода ингибина B и эстрадиола по механизму обратной связи происходит увеличение уровня ФСГ [261]. В последовательности событий, связанных со «старением» яичников, повышение уровня ФСГ происходит одним из последних.Широкое распространение в клинической практике для оценки овариального резерва получило УЗИ. Во время ультразвукового сканирования определяютсяразмер и объем яичников, количество астральных фолликулов, уровень кровотока. По данным Ersahin et al.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
